Биомеханизм родов при переднем виде: Ошибка выполнения — Living Translation

Содержание

Лекция — БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

С началом регулярной родовой деятельности головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели.
Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой.

Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели.

Рис.2. Первый момент

Второй момент — внутренний поворот головки (правильный).

Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) — кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Рис.3.Второй момент

Третий момент — разгибание головки.

Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна.

Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).
Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения)- гипомохлионом . При переднем виде затылочного предлежания точка фиксации образуется между областью подзатылочиой ямки и нижнем краем симфиза.

Рис.4. Третий момент

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.
При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза.
Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы.
При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия (плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички.

По расположению сагиттального шва, малого и большого родничков можно судить о механизме родов.

Рис.5.Четвертый момент

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов

· 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки. В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза (асинклитизм).

Различают три степени асинклитизма

1) I степень — стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

2) II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

3) III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс.При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

· 2-й момент — сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом.

Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки.

Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.

· 3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза.

После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа:

1) опускание передней и задержка задней теменной кости;

2) соскальзывание задней теменной кости с мыса;

3) опускание головки в полость малого таза.

· 4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины. Поворот обусловливается следующими факторами:

1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза;

2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов.

Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

· 5-й момент — разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120—130°. Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

· 6-и момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.

· 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли .

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ — Студопедия

Поделись

Продолжительность занятия — 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студент должен знать: что такое биомеханизм родов, моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студент должен уметь: продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания, определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода, определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.

Место занятия: учебная комната, родильный блок.

Оснащение: костный таз, кукла, рисунки (отдельные моменты биомеханизмов родов, плоскости малого таза), слайды, видиофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы — 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов — 40 минут.

Теоретический разбор темы, демонстрация на фантоме каждым студентом биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Присутствие на родах. — 120 минут.

Подведение итогов, домашнее задание — 10 минут.

Содержание занятия. Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов.

На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96 % всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) — на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса — синклитическое (осевое) вставление.

В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯвесь биомеханизм родов делят на четыре основных момента.

Первый момент — сгибание головки — выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент — внутренний поворот головки.

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент — разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры — нижнего края лонного сочленения — и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент —внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза — в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходжит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханика таза во время беременности и родов

MamasteFit

Поделиться этим постом

Таз состоит из трех основных компонентов: крестца, копчика и двух os coxae, состоящих из седалищной, подвздошной и лобковой костей (также называемых двумя половинами таза) .

Таз имеет три сочленения или точки движения: крестец и копчик в области крестцово-копчикового симфиза (копчиковая кость) ; крестец и подвздошная кость в крестцово-подвздошных суставах (задняя часть таза) ; и лобковые тела в области лобкового симфиза (передняя часть таза) . Эти три сочленения обеспечивают большее смещение и подвижность таза во время беременности, чтобы облегчить опускание плода через таз во время родов (Hemmerich et al, 2019) . Лобковый симфиз увеличивается в ширину и подвижность во время беременности, по сообщениям, ширина увеличивается примерно на 3 мм (Becker et al, 2010) . Однако это увеличение может быть на 20 мм шире, что может быть связано с числом беременностей 9.0009 (Беккер и др., 2010) . Это увеличение ширины может начаться в первом триместре и постепенно увеличиваться на протяжении всей беременности (Becker et al, 2010) .

Вертлужная впадина представляет собой сочленение между бедренной и тазовой частями подвздошной, седалищной и лобковой костей (Lewis et al, 2017) . Это сочленение представляет собой синовиальный шаровидный сустав, который обеспечивает движение в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях (Lewis et al, 2017) .

Таз вращается по трем основным осям: медиолатеральной оси, переднезадней оси и вертикальной оси (Lewis et al, 2017) . Вращение медиолатеральной оси приводит к наклону таза вперед или назад, что влияет на относительное расположение крестца и мыса крестца. Вращение оси в переднезаднем направлении приводит к опусканию или подъему таза. Вращение по вертикальной оси приводит к вращению таза, когда одно бедро находится впереди другого бедра.

Посмотреть этот пост в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Джина и Роксана (@mamastefit)

Открытие каждого уровня таза может произойти интуитивно для роженицы, когда они будут двигаться подсознательно, чтобы открыть свой таз больше, чтобы обеспечить опускание плода (Davis et al, 2012) . Преднамеренное раскрытие таза во время родов потребует знания положения плода или положения головки плода в тазу, поскольку желание состоит в том, чтобы создать больше места на том уровне, на который ребенок пытается спуститься.

Положение плода определяется положением головы ребенка по отношению к седалищным остям. 0 станция указывает на то, что предлежащая часть головки плода совмещена с седалищными остями. Минусовые числа указывают на то, что головка плода находится выше седалищных отростков и еще не вошла в таз. Цифры плюс указывают на то, что головка плода находится ниже седалищных отростков (Davis et al, 2012).

Положение плода определяется затылком плода или задней частью черепа по отношению к тазу матери. Положения могут быть затылочно-задними, в которых спина плода находится прямо на одной линии с материнским позвоночником; передний затылок, при котором спинка плода совмещена с животом матери; поперечный затылок, при котором спинка плода совмещена либо с левым, либо с правым бедром матери; а затем вправо или влево в любом из ранее перечисленных положений.

Верх таза: вход

Вход в таз состоит из краев таза, лобковой кости и мыса крестца. Вход в таз измеряется по поперечному диаметру, наибольшему расстоянию между левым и правым краями таза и акушерской конъюгате, измеряемой от лобкового симфиза до мыса крестца (Pattinson et al, 2017) . Самый широкий диаметр входа в таз — это поперечный диаметр, поэтому головка плода хочет опуститься через эту часть таза в затылочно-поперечном положении, чтобы совместить самый широкий диаметр их головы и, в конечном итоге, плеч с входом.

Диаметр входа в таз может быть открыт наружной ротацией бедренных костей, что увеличивает поперечный диаметр, и наклоном таза назад, что увеличивает акушерскую конъюгату (Lee et al, 2004) . Такие движения, как глубокие приседания с широкими коленями и наклоном таза назад, могут быть идеальными движениями при родах, помогающими ребенку сначала войти во входное отверстие таза.

Открытие входа

Посмотреть этот пост в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Gina & Roxanne (@mamastefit)

instagram.com/p/CK9CJj4A9Pj/?utm_source=ig_embed&utm_campaign=loading» data-instgrm-version=»14″>
Посмотреть этот пост в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Джина и Роксана (@mamastefit)

Средний таз

Тазовый уровень среднего таза включает центр лобковой кости, седалищные ости, крестцово-копчиковый симфиз и тазовое дно (Pattinson et al, 2017) . Седалищные ости менее заметны в женском тазу по сравнению с мужским, чтобы облегчить опускание плода во время родов (Льюис и др., 2017) . Средний таз измеряется по межостистому диаметру, или диаметру между седалищными остями, и переднезаднему диаметру, или диаметру от центра лобкового симфиза до крестцово-копчикового симфиза (Pattinson et al, 2017) .

Диаметры среднего таза можно открыть диагональными или неравномерными движениями бедра, что увеличит диаметр межостистого диаметра (Lee et al, 2004) . Кроме того, идеальными были бы боковые движения, поскольку ребенок опускается через среднюю часть таза, поскольку тазовое дно больше открывается из стороны в сторону, в отличие от движений вперед или назад.

Наибольший диаметр среднего таза проходит по диагонали от лобковой кости к седалищным остям и крестцу на противоположной стороне. Таким образом, головка плода хочет опуститься через эту часть таза по диагонали, либо в левом переднем, либо в правом затылочном положении. В нижней части среднего таза головка плода должна повернуться, чтобы опуститься через тазовое дно, в котором открывается больше спереди назад, и, следовательно, будет поворачиваться в затылочно-переднее положение, чтобы опуститься по тазовому дну.

Открытие среднего таза

Посмотреть эту публикацию в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Gina & Roxanne (@mamastefit)

Посмотреть этот пост в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Gina & Roxanne (Gina & Roxanne) @mamastefit)

Средний таз

Выход таза включает лобковую дугу, седалищные бугры, крестцово-копчиковый симфиз, копчик и тазовое дно (Паттинсон и др. , 2017) . Выходное отверстие измеряется межбугорковым диаметром, или диаметром между седалищными буграми, и переднезадним диаметром, диаметром от центра лобкового симфиза до крестцово-копчикового симфиза (Pattinson et al, 2017) . Самый широкий диаметр выходного отверстия — это переднезадний диаметр, так как крестец и копчик могут двигаться назад, создавая больше пространства во время толчков. Следовательно, головка плода стремится повернуться в затылочно-переднее положение, чтобы пройти под лобковую дугу и опуститься через выход из таза и тазовое дно.

Диаметр выходного отверстия может быть увеличен за счет внутренней ротации бедренной кости, что увеличивает межбугорковый диаметр (Lee et al, 2004) . Переднезадний диаметр выходного отверстия можно увеличить либо за счет наклона таза вперед, чтобы помочь крестцу и копчику сместиться назад (Lee et al, 2004) , либо за счет сохранения пространства для движения крестца во время опускания плода, либо за счет избегания положения лежа на спине во время отжима.

Открытие выхода

Посмотреть эту публикацию в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Gina & Roxanne (@mamastefit)

Посмотреть этот пост в Instagram
Пост, опубликованный MamasteFit: Gina & Roxanne (@mamastefit)
3
роды
образовательные курсы
Поделиться этим постом
Подпишитесь на нашу рассылку новостей
Получайте обновления и учитесь у лучших
Статьи по теме
Фитнес для беременных
Обзор наших любимых электролитов
Электролиты — это важные минералы в нашем организме, которые проводят электричество, помогая нашей нервной системе общаться по сотовой связи. Наша нервная система посылает сообщения через
Джина Конли, MS, SpBCE
Рождение
Мои лучшие 6 предродовых упражнений: подготовьтесь к родам + оставайтесь без боли
Существует множество упражнений, которые вы можете выполнять на протяжении всей беременности, но некоторым стоит отдать предпочтение перед другими!
Джина Конли, MS, SpBCE
Подписывайтесь на нас
MamasteFit © 2022 Все права защищены
Влияние музыкальной терапии в сочетании с родоразрешением в свободном положении на родовую боль и исход родов
На этой странице В настоящее время редко сообщается о клиническом эффекте музыкальной терапии в сочетании со свободным положением для облегчения родов. Это исследование, основанное на доказательной базе сестринского дела, направлено на изучение влияния комбинации музыкальной терапии и родоразрешения в свободном положении на родовую боль и исходы для матери и плода. Методы . Всего было отобрано 440 первородящих с вагинальными родами в отделении акушерства и гинекологии Первой дочерней больницы Университета Сучжоу в период с июля 2018 г. по июль 2019 г. Они были разделены на музыкальную терапию, группу доставки в свободном положении () и группу традиционной доставки (). Впоследствии две группы сравнивали с точки зрения оценки китайского опросника восприятия боли при родах (PLPQ), количества кровотечений через 2 часа после рождения, травмы промежности, продолжительности стадии родов и 1-минутной оценки по шкале Апгар. Результаты . В комбинированной группе были лучшие результаты по китайской шкале PLPQ, послеродовому кровотечению и состоянию промежности. Однако по сравнению с традиционным родоразрешением в комбинированной группе выявлена большая продолжительность первого и общего периода родов. Музыкальная терапия в сочетании с родами в свободном положении требовала меньшего медицинского вмешательства во время родов, и не было существенной разницы в 1-минутной оценке по шкале Апгар между двумя группами. Выводы . Музыкальная терапия в сочетании с родами в свободном положении, вмешательство, основанное на научно обоснованном уходе за больными, может эффективно уменьшить боль в родах, послеродовое кровотечение, повреждение мягких родовых путей и медицинское вмешательство во время родов. Таким образом, это безопасное вмешательство, помогающее родоразрешению.
1. Введение
Родовая боль представляет собой сложный физиопсихологический опыт во время родов у женщин, и сильная и продолжительная боль будет иметь заметное неблагоприятное влияние на роды. Сообщалось, что 60% первородящих испытывали сильную родовую боль [1]. В отличие от других видов боли, родовую боль нельзя предсказать и контролировать, и она усиливается по мере родов [2]. Родовая боль зависит не только от физиологических факторов, таких как простациклин, родовые пути, положение плода и интенсивность сокращения матки, но и от психологических факторов. Если быть точным, такие эмоции, как предродовая тревога и страх, будут стимулировать симпатико-адреналовую мозговую систему, что приведет к повышению уровня медиаторов боли и гипоксических метаболитов и, в конечном итоге, к увеличению интенсивности боли. Родовая боль вызывает сильный субъективный дискомфорт рожениц. Это может вызвать неблагоприятные исходы родов, такие как гипоксия матери и плода, неудача попытки родов и даже эмоциональные расстройства матери в тяжелых случаях [3]. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) указывает, что после исключения медицинских противопоказаний потребности матери являются достаточным показанием для обезболивания родов. В настоящее время наиболее часто применяемым в клинической практике методом обезболивания родов является спинномозговая анестезия, которая быстро действует и блокирует нервную проводимость для купирования родовой боли [4]. Однако это может продлить второй период родов и привести к увеличению дозы окситоцина с такими недостатками, как травматическое повреждение, риск прокола и риск анестезии [5]. Поэтому необходимо найти другие безопасные и эффективные методы оказания помощи при родах.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает использовать некоторые навыки релаксации для облегчения боли в соответствии с их готовностью для здоровых рожениц, которым требуется обезболивание во время родов, такие как прогрессивная мышечная релаксация, регуляция дыхания, музыка, медитация, соответствующие упражнения и вертикальное положение [6]. Отечественные и зарубежные ученые сообщают, что музыка может способствовать релаксации матери на ранних сроках родов и служить стимулом маточной деятельности на поздних сроках физической нагрузки, снижая тревогу и боль во время родов [7]. Влияние музыки на физиологию человека достигается за счет стимуляции слухового центра и последующего воздействия непосредственно на лимбическую систему, ретикулярную формацию, гипоталамус и кору больших полушарий головного мозга. Поскольку слуховой центр и болевой центр коры головного мозга расположены рядом, стимуляция слухового центра может подавлять болевой центр, тем самым снижая уровень β -эндорфинная иммунореактивность, увеличивающая поступление кислорода к тканям и органам, ингибирующая выработку эндогенных болеутоляющих веществ и способствующая метаболизму веществ, вызывающих боль, и, в конечном счете, снижающая восприятие боли [8]. Роды в свободном положении рекомендованы ВОЗ в документе Уход при нормальных родах: практическое руководство , и это положение может снизить риск кесарева сечения, послеродового кровотечения, использования обезболивающих и окситоцина во время родов и способствовать спонтанным родам [9]. ]. В настоящее время редко сообщается о клиническом эффекте музыкальной терапии в сочетании со свободным положением для родовспоможения, поэтому мы исследовали это на основе доказательной медицины.
2. Материалы и методы
2.1. Сбор информации о пациентах
Мы отобрали 440 первородящих, перенесших вагинальные роды в отделении акушерства и гинекологии Первой аффилированной больницы Университета Сучжоу в период с июля 2018 г. по июль 2019 г. Они были разделены на музыкальную терапию, роды в свободном положении () и традиционные роды. группа доставки () по принципу рандомизированного контроля. Критерии включения были следующими: (1) первородящая со спонтанными вагинальными родами, (2) одноплодная беременность и (3) отсутствие осложнений беременности. Критериями исключения были следующие: (1) преждевременные роды; (2) аномальное психическое состояние матери; и (3) пациентки, получающие медикаментозное обезболивание, родоразрешение через естественные родовые пути. От всех пациентов и их семей было получено информированное согласие, и это исследование было одобрено Комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сучжоу (№ 2022-075).
2.2. Методы вмешательства
Специалисты по музыкальной терапии разработали персонализированную музыкальную терапию на основе личного опыта и предпочтений матери. Перед рождением предпринимались усилия, чтобы усмирить настроение первородящих. Когда шейка матки раскрыта до 2 мм, роженица поступила в родильное отделение с одной палатой. Соответствующее лечение, такое как внутривенное введение окситоцина и искусственный разрыв плодных оболочек, проводилось во время родов в зависимости от состояния сокращений матки, хода родов и требований членов семьи.
В группе традиционных родов роженица находилась в положении лежа на спине в течение всего периода родов и в полулежачем положении (50°) во втором периоде родов.
В противоположность этому, в группе музыкальной терапии, родовспоможение в свободном положении, на ранней стадии первого периода родов роженицам было рекомендовано принять положение лежа на боку, полулежачее положение или полуфаулеровское положение с щадящими и удобными движениями. медитация или гипнотическая музыка для релаксации. На среднем и позднем сроках первого периода родов роженицам предписывалось выбирать различные положения (ходьба, на коленях, сидя или лежа на животе на мяче для родов) и менять положение один раз в 15-20 минут с интенсивным ритмичным играла музыка. Во втором и третьем периодах родов использовалось положение лежа на боку или полулежачее положение (50°) под музыку родитель-ребенок.
Регистрировались послеродовые состояния всех рожениц, включая наличие или отсутствие медицинского вмешательства и продолжительность родов.
2.3. Опросник восприятия боли при родах (PLPQ) (на китайском языке)
Опросник восприятия боли при родах [10] Китайизирован и проверен Jin et al. [11] использовали для оценки восприятия родовой боли роженицей. Шкала состоит из 2 компонентов (болевая реакция и переносимость боли), включающих 16 пунктов. Используя 5-уровневую систему оценки Лайкерта, каждый элемент оценивался как 1 (совершенно верно), 2 (верно), 3 (неопределенно), 4 (неверно) и 5 баллов (совершенно неверно) соответственно. Чем выше балл, тем сильнее родовая боль.
2.4. Оценка по шкале Апгар через 1 мин [12]
После завершения очистки дыхательных путей, высыхания амниотической жидкости и тактильной стимуляции оценка по шкале Апгар была проверена в течение 1 минуты после рождения. Новорожденных оценивали по 5 параметрам: частота сердечных сокращений, рефлекторная реакция, мышечный тонус, дыхание и цвет кожи. Каждый пункт оценивался от 0 до 2 баллов, при этом общая оценка составляла 10 баллов, а более низкие баллы представляли худшее состояние новорожденного.
2.5. Perineal Pain Score [13]
Регистрировали степень послеродового разрыва промежности: 0 баллов: разрыв промежности третьей степени или выше, 1 балл: латеральная эпизиотомия, 2 балла: срединная эпизиотомия или разрыв промежности второй степени, 3 балла: первый — степень разрыва промежности и 4 балла: промежность интактна.
2.6. Объем кровотечения через 2 часа после рождения [14]
Количество кровопотери через 2 часа после рождения было рассчитано и записано: .
2.7. Статистический анализ
Все данные были проанализированы с использованием SPSS 26.0. Данные измерений были выражены как (), с парным критерием, использованным для сравнения между двумя группами. Данные подсчета были выражены как частота () или скорость (%), с критерием хи-квадрат для статистического анализа. Разница считалась значимой, если значения <0,05.
3. Результаты
3.1. Общая информация о роженицах в двух группах, не имевших существенных различий
Всего было включено 440 первородящих, в том числе 201 в группе музыкальной терапии, родов в свободном положении и 239 в группе традиционных родов. Не было никаких существенных различий в возрасте, росте, весе, гестационном возрасте, тяжести, образовании, профессии и доходе между двумя группами, что указывает на то, что две группы были сопоставимы (таблица 1).
3.2. Влияние двух способов родов на реакцию на родовую боль и ее переносимость
Для оценки влияния двух способов родов на боль при родах использовали китайскую шкалу PLPQ. Результаты показали, что по сравнению с традиционным родоразрешением сочетание музыкальной терапии и свободного положения может привести к более низким уровням болевой реакции, переносимости боли и общему баллу боли у рожениц, предполагая, что комбинация может эффективно облегчить родовую боль (таблица 2).
3.3. Влияние двух способов родоразрешения на исходы для матери и плода
Далее сравнивались различия в исходах для матери и плода между двумя группами. Мы обнаружили, что в комбинированной группе была более длительная продолжительность первого и общего периода родов, но объем кровотечения через 2 часа после родов был значительно снижен, а оценка состояния промежности значительно увеличилась. Кроме того, по сравнению с традиционными родами, музыкальная терапия в сочетании с родами в свободном положении привела к меньшей доле рожениц, нуждающихся в медицинском вмешательстве во время родов. Но не было существенной разницы в 1-минутной оценке по шкале Апгар между двумя группами новорожденных (таблица 3). Приведенные выше результаты показали, что музыкальная терапия в сочетании с родами в свободном положении может уменьшить боль при родах у матери и улучшить исходы для матери и плода.
4. Обсуждение
Исследования Ху [15] и Пэна [16] показали, что музыкальная терапия может уменьшить тревогу и вызванные болью стрессовые реакции во время родов. Кроме того, Чжан и др. [17] считают, что персонализированное музыкальное вмешательство может стимулировать чувства пациентов через ритм, мелодию и эмоции в музыке, тем самым регулируя функцию ретикулярной формации ствола мозга для достижения седации и обезболивания и улучшения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Принимая свободное положение, роженицы могут свободно менять центр тяжести и приспосабливаться к удобному положению, тем самым достигая целей расслабления тела, облегчения боли и онемения в нижней части спины и нижних конечностях, а также отвлечения внимания от боли на пользу. 18, 19]. Согласно нашему исследованию, гуманизированный метод вмешательства с использованием музыкальной терапии в сочетании с родами в свободном положении может эффективно уменьшить восприятие родовой боли, что согласуется с предыдущим исследованием с использованием доулы в сочетании со свободным положением для облегчения дискомфорта и беспокойства матери при родах [20]. Стабильные результаты еще раз подтверждают, что комбинированная терапия может успешно уменьшить родовую боль и улучшить роды.
С точки зрения механизма родов вертикальное положение более полезно для родов. Потому что такое положение может максимизировать гравитационные эффекты и, следовательно, облегчить опускание плода и уменьшить мышечную работу и потребление кислорода, способствуя расслаблению промежности [21] и уменьшению разрыва промежности. Музыка — это особый язык, частота, ритм и регулярная акустическая вибрация которого производят физическую энергию, воздействующую на физиологию и психологию людей. Музыка, используемая во время родов, может уменьшить чрезмерное напряжение и тревогу матери, связанные с потерей уверенности в родах, чрезмерными физическими нагрузками и атонией матки [22]. Атония матки и повреждение мягких родовых путей являются двумя жизненно важными факторами послеродового кровотечения [23]. Результаты этого исследования показали, что музыкальная терапия в сочетании со свободным положением помогла уменьшить послеродовое кровотечение и повреждение мягких родовых путей, а также медицинское вмешательство во время родов, что согласуется с исследованием Zhu [24], использующим музыкальную терапию для достижения уменьшения продолжительности родов, объема кровотечения и родовой боли, а также повышенной вероятности самопроизвольных родов.
Некоторые исследования показали, что роды в свободном положении могут усилить сократительную способность мышц живота, мышц тазового дна и групп мышц конечностей и, таким образом, улучшить сократительную деятельность матки. Кроме того, вертикальное положение верхней части тела способствует опусканию плода с помощью собственного веса и силы тяжести, тем самым увеличивая давление головки на шейку матки и повышая эффективность сокращений и, в конечном итоге, ускоряя роды [25]. Тем не менее, мы обнаружили, что объединенная группа имела большую продолжительность первого и общего периода родов, но не было выявлено существенной разницы во втором и третьем периодах родов между двумя группами. Наши результаты отличаются от результатов предыдущих исследований [13, 14], что может быть связано с тем, что по сравнению с группой традиционных родов меньше доля медикаментозного вмешательства с искусственным разрывом плодных оболочек и внутривенным введением окситоцина в первом периоде родов. в объединенной группе роды длятся дольше. Это согласуется с новым стандартом стадии родов, за который выступает ВОЗ. В новом стандарте говорится о меньшем медицинском вмешательстве в первый период родов, особенно в инкубационный период [26], и о более гуманных мерах ухода во время родов, таких как побуждение роженицы принять свободное положение, стабилизация материнского настроения, прием пищи, отвлечение внимания, взаимодействие между роженицей и ее семьей, а также поощрение доулы и членов семьи к сопровождению пациенток во время родов [27]. Наши результаты показывают, что сочетание музыкальной терапии с родами в свободном положении может успешно облегчить боль при родах, предотвратить послеродовое кровотечение и обеспечить положительный опыт родов без неблагоприятного воздействия на безопасность матери или ребенка. Наши результаты, однако, имеют определенные ограничения, особенно с точки зрения отсутствия систематических руководств по стандартизированному лечению, таких как выбор музыкального режима и продолжительность музыкальной терапии. Хотя с точки зрения индивидуализированного лечения, мы можем обеспечить персонализированный музыкальный режим для родильницы, и все еще существует потребность в обобщении опыта и разработке приемлемых протоколов лечения для стандартизации методов лечения.
5. Выводы
Музыкальная терапия в сочетании с родоразрешением в свободном положении может эффективно снять психологическое напряжение матери и, таким образом, облегчить боль при родах. Такая комбинация требует меньшего количества медицинских вмешательств, приводит к меньшему послеродовому кровотечению и лучшему родовому опыту матери и не оказывает неблагоприятного воздействия на безопасность матерей и младенцев. Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что музыкальная терапия в сочетании с родами в свободном положении может уменьшить боль при родах и исходы родов, что дает основания для применения этого нового метода родовспоможения у беременных женщин.
Доступность данных
Данные, использованные для поддержки результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.
Конфликт интересов
Авторы заявили, что у них нет конфликта интересов в отношении данной работы.
Вклад авторов
Хуйминь Го и Мочун Цюэ внесли равный вклад в эту работу.
Ссылки
Р. Мелзак, «Родовая боль как модель острой боли», Боль , том. 53, нет. 2, стр. 117–120, 1993.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
Б. Н. Бахри, Р. Латифнегад и Х. Эсмаили, «Влияние постоянной поддержки во время родов на поведенческие и физиологические реакции на боль при умеренных родах», Journal of Sabzevar University of Medical Sciences , vol. 11, стр. 33–34, 2005.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Д. Н. Чжу и Т. Х. Ван, Физиология (8 ^{-е издание}), [M.S. Thesis] , People’s Medical Publishing House, Beijing, 2013.
J. He, «Клиническое наблюдение о влиянии спинномозговой анестезии на исходы родов и матери и плода», Modern Diagnosis & Treatment , vol. 31, нет. 19, pp. 3127–3129, 2020.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
X. Q. Zhou, X. L. Liu, X. J. Lin, «Clinical Study of Spinal Anesity Delivery and Water Disease», Практический клинический журнал Комплексная традиционная китайская и западная медицина , том. 20, нет. 12, pp. 130-131, 2020.
Просмотр по адресу:
Google Scholar
Р. Дуан и Х. Б. Ци, «Интерпретация рекомендаций, касающихся первого периода родов в модели ВОЗ интранатальной помощи для положительного опыт родов», Китайский журнал практической гинекологии и акушерства , том. 35, нет. 2019. Т. 4. С. 431–434.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Симавли С. , Гюмус И., Кайгусуз И., Йылдырым М., Услуогуллари Б., Кафали Х. Эффект музыки на обезболивание родов, уровень тревоги и потребность в послеродовых анальгетиках: рандомизированное контролируемое клиническое исследование» Гинекологическое и акушерское исследование , том. 78, нет. 4, стр. 244–250, 2014.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
Л. Л. Ву и Дж. П. Ван, «Текущее состояние и прогресс музыкальной терапии в клиническом сестринском деле», Shanghai Nursing , vol. 13, нет. 3, pp. 62–66, 2013.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
C. X. Zhang, «Наблюдение за клиническим эффектом свободного положения во время первого периода родов», Журнал Военно-медицинского колледжа Бетьюна , том. 11, нет. 4, pp. 379-380, 2013.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
исследование прогнозирующей роли личностных качеств в восприятии родовой боли», Иранский журнал исследований в области сестринского дела и акушерства , том. 19, 7 Suppl 1, pp. S97–S102, 2014.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
A. Y. Jin, M. C. Que, H. M. Guo, L. B. Huimin, Y. Chen и Q. Huang, «Китайизация опросника восприятия боли при родах и исследование его надежности и достоверности», Nursing and Rehabilitation Journal , vol. . 20, нет. 4, pp. 5–9, 2021.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
JQ Su, XY Zhu, QS Zhang и CZ Yang, «Понимание применения оценки по шкале Апгар за 1 минуту», китайский Журнал неонатологии , том. 1, pp. 39–41, 2007.
Просмотр по адресу:
Google Scholar
Ю. П. Тянь, Ю. Ф. Сюн, X. Ф. Сю и др., «Руководство по методам восстановления и выбору материала при эпизиотомии и разрывах промежности». Китайское управление сестринским делом , том. 19, нет. 3, pp. 453–457, 2019.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Y. Xiong, M. Chen и X. H. Liu, «Интерпретация Национального партнерства по материнской безопасности: опубликован пакет консенсуса по акушерскому кровотечению» ACOG в 2015 году» Китайский журнал перинатальной медицины , том. 19, нет. 4, pp. 247–251, 2016.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
М. Ху, «Влияние компаньона в сочетании с музыкальной терапией на психологическое состояние и болевой стресс у женщин, перенесших кесарево сечение», Материнство и охрана здоровья детей Китая , том. 6, pp. 1251–1254, 2018.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
X. Peng, «Эффект музыкальной терапии на первом этапе родов», Китайская практическая медицина , том. 8, нет. 13, pp. 255–255, 2013.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
C.L. Zhang, YJ Qu, Y. Chen и Z.W. Xiong, «Appplication of music in Operating room», Journal of Hebei Северный университет (медицинское издание) , том. 4, pp. 53-54, 2006.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Ходнетт Э. Д., Гейтс С., Хофмейр Г. Дж. и Сакала К. «Постоянная поддержка женщин во время родов», стр. 9.0201 Кокрановская база данных систематических обзоров , vol. 7, article Cd003766, 2013.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Ю. Х. Ли, Н. Ву и В. Чжуан, «Влияние упражнений с мячом для родов в сочетании со свободным положением матери на родовую боль, ощущение родов самоконтроль и исходы беременности», Китайский журнал сестринского дела , том. 48, нет. 9, pp. 793–796, 2013.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Л. Йе и Дж. Ша, «Влияние родов доулы в сочетании со свободным положением на материнский дискомфорт и негативные эмоции во время родов» », Охрана здоровья матери и ребенка Китая , vol. 36, нет. 23, стр. 5414–5417, 2021.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Google Scholar
O. M. C. Vargens, ACV Silva и JM Progianti, «Неинвазивные сестринские технологии для облегчения боли во время родов — взгляд бразильских медсестер-акушерок [J]», Midwifery , vol. 29, нет. 11, стр. e99–106, 2013.
Посмотреть по адресу:
Сайт издателя | Академия Google
PJ Chen, «Исследование применения музыки и гипнотерапии при обезболивании родов», China Community Doctors , vol. 33, нет. 22, стр. 155-156, 2017.
Просмотр по адресу:
Google Scholar
X. X. Zheng, Gynecologic and Obstetric Nursing (6 ^th Edition), [M.S. Thesis] , People’s Medical Publishing House, Beijing, 2017.
F. F. Zhu, «Влияние музыкальной терапии, используемой акушерками, на обезболивание родов и исход родов», Китайский малыш , т. 18, с. 174, 2019.
Посмотреть по адресу:
Google Scholar
Л. Ляо, Д. Л. Ляо, Х. М. Ли и др., «Клиническое исследование по координации положения обезболивания при доставке в период родов», Journal of Nurses Training , том. 27, нет. 16, pp. 1472–1474, 2012.
Просмотр по адресу:
Google Scholar
C. Y. Shi and B. Y. Li, «Консенсус экспертов по новому стандарту и лечению стадии родов», Китайский журнал акушерства и гинекологии , том.