1.  Определите костный элемент, обозначенный номером #1 , и назовите одну структуру, связанную с ним.
   1. Передняя верхняя подвздошная ость/портняжная кость
   2. Передняя верхняя подвздошная ость/гребенчатая кость
   3. Передняя нижняя подвздошная ость/портняжная ость
   4. Передняя нижняя подвздошная ость/прямая мышца бедра
   5. Лобок/гребенчатая мышца
2. Определите #1 и &2 . Вместе они называются:
   1. Гребенчатая линия/Дугообразная линия/Подвздошно-гребенчатая линия
   2. Подвздошно-гребешковая линия/крестцовый мыс/тазовый край
   3. Гребневая линия/Дугообразная линия/Поля таза
   4. Гребневая линия/Дугообразная линия/Поля таза
   5. Дугообразная линия/Аркообразная линия/Поля таза
3. Идентифицировать #1
   1. Большая седалищная вырезка
   2. Большое седалищное отверстие
   3. Малая седалищная вырезка
   4. Малое седалищное отверстие
   5. Запирательное отверстие
   6. Подлобковый угол

Рентгенологическое исследование орбиты

Рис. 2.1

Основные проекции черепа: а, б — передняя и задняя проекции. Вертикальная плоскость ушной раковины проходит параллельно держателю рентгеновской пленки, а срединная сагиттальная плоскость и горизонтальная плоскость проходят перпендикулярно ему. (с) Боковой вид. Срединная сагиттальная плоскость ориентирована параллельно держателю рентгеновской пленки, а аурикулярная вертикальная и горизонтальная плоскости ориентированы перпендикулярно ему. г, д – теменная (г) и ментальная (д) аксиальные проекции, когда горизонтальная плоскость ориентирована параллельно плоскости держателя рентгеновской пленки, а сагиттальная и аурикулярная вертикальные плоскости – перпендикулярно ей. (е, ж) Передняя (е) и задняя (ж) полуаксиальные проекции, когда горизонтальная и аурикулярная вертикальная плоскости ориентированы под углом 45° по отношению к держателю рентгеновской пленки, а срединная сагиттальная плоскость строго перпендикулярна к этому. Если позиция (g) невозможна, используется позиция (h)

Рентгеновское изображение черепа в переднезадней проекции дает общее представление о состоянии костей свода черепа, черепных швов и височных пирамид. Состояние глазницы интерпретировать сложно, так как изображения костей основания черепа перекрывают изображения верхних отделов глазницы. Однако глазничное отверстие и дно глазницы хорошо различимы (рис. 2.2).

Рис. 2.2

Рентгенограмма черепа в переднезадней проекции (нософронтальное положение): Кости свода черепа (1) и черепные швы (2) хорошо различимы. Изображение височных пирамид (3) перекрывается с изображением орбиты (4), что приводит к фрагментарному изображению глазничного отверстия (показано маленькими треугольными стрелками) и, в частности, подглазничного края (маленькие стрелки). Верхняя стенка глазницы визуализируется достаточно четко. Кроме того, на изображении 9 видны лобные пазухи (5), решетчатая пластинка решетчатого лабиринта (6), полость носа (7) и верхнечелюстные пазухи (8).0037

Рентгенологическое исследование черепа в задне-передней проекции в основном выполняется у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. На снимках хорошо видны такие глазничные структуры, как крылья клиновидной кости и верхние глазничные щели.

Рентгенограмма черепа в боковой проекции также дает обзор и весьма полезна для оценки состояния костей свода черепа и основания черепа (но не лицевого скелета). На изображениях хорошо различимы околоносовые пазухи, турецкое седло, передний и задний клиновидные отростки, носоглотка, решетчатая пластинка решетчатой ​​кости. Этот вид дает наилучшее изображение латерального края и верхней стенки орбиты. Трудно интерпретировать состояние дна орбиты с помощью боковой проекции из-за его S-образного профиля и подъема к вершине орбиты. Кроме того, наложение изображений обеих орбит приводит к тому, что на одном изображении видны несколько контуров дна орбиты [9].0304 1 ] (рис. 2.3).

Рис. 2.3

Рентгенограмма черепа в боковой проекции: Лобные пазухи (1), jugum sphenoidale (3), турецкое седло (4), передняя (5) и задняя (6) клиновидная отростки и клиновидная пазуха (7) видны на изображении. Этот вид обеспечивает наилучшее изображение латерального края и крыши глазницы (2). Интерпретация состояния дна орбиты (показана стрелками) с помощью боковой проекции затруднительна из-за ее S-образного профиля, возвышения к вершине орбиты и суммирования изображений обеих глазниц, что приводит к нескольким контурам глазницы. пол виден на изображении

Стандартное рентгенологическое исследование орбиты и периорбитальных структур включает затылочно-лобную (Колдуэлла) проекцию, назоментальную проекцию, переднюю полуаксиальную (затылочно-подбородочную) проекцию Уотерса, а также латеральную и теменную (подподбородочную) проекции (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Основные рентгенологические проекции, используемые для диагностики переломов орбиты0337

Occipitomental

The anterior two-thirds of the orbital floor, the zygomatic arch

Fractures of the superior and inferior orbital walls with vertical displacement of the fragments

Верхнечелюстная пазуха

Синусит, гемосинус

Затылочно-лобный

Frontal sinus, ethmoidal labyrinth

Hemosinus, mucocele, fracture of sinus walls

Innominate line

Fracture of the medial and lateral orbital walls

Клиновидная кость

Перелом боковой стенки

Задняя треть дна орбиты

Blow-out fracture

Lateral

Superior orbital wall

Fracture of the superior wall

Sella turcica

Заболевания гипофиза

Базальные (субментовертексные)

Клиновидный синус и решетчатый лабиринт

Fracture

Lateral orbital wall

Lateral orbital wall fracture

Zygomatic arch

Fracture of the zygomatic arch

Косая Резе передняя

Канал зрительного нерва

Перелом стенок канала

Кроме упомянутых выше стандартных проекций используются три специализированные: назальная проекция, проекция лобного бугра и косая передняя (задняя) проекция Резе (рис. 2.4).

Рис. 2.4

Проекции, используемые для рентгенографии орбиты: СМ кантомеатальная (или орбитомеатальная) линия, соединяющая латеральный угол глазной щели и наружное слуховое отверстие (физиологическая горизонтальная линия), центральная рентгенография КТ луч. (а) Затылочно-лобная (передняя лобно-затылочная) проекция Колдуэлла. Лежащий пациент касается держателя рентгеновской пленки кончиком носа и лбом. Угол между направлением рентгеновского луча и кантомеатальной линией (15–23°) смещает тень от височной кости вниз от изображения глазницы. (б) Назоментальная проекция. Нос и подбородок лежащего пациента плотно прижимают к держателю рентгеновской пленки. (c) Waters передняя полуаксиальная (затылочная) проекция. Лежащий пациент касается держателя рентгеновской пленки только подбородком; кончик носа располагается на 0,5–1,5 см выше держателя рентгеновской пленки. Угол между кантомеатальной линией и центральным рентгеновским пучком составляет 37–45°. (d) Базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция. Под плечи больного, лежащего на спине, подкладывают подушку так, чтобы его запрокинутая голова касалась брегмой держателя рентгеновской пленки, а подглазничная линия (ИМ) была параллельна рентгеновской кассете и перпендикулярна к ней. центральный рентгеновский пучок. (e) Косая передняя проекция Резе. Голову больного в положении лежа располагают таким образом, чтобы надбровная область, скуловая кость и кончик носа были прижаты к держателю рентгеновской пленки. Луч центрируется на противоположном теменном выступе; последовательные изображения обеих орбит получаются строго симметрично

Затылочно-лобная проекция Колдуэлла (1918) позволяет изучить контуры глазничного отверстия, ямки слезного мешка, медиальной и латеральной стенок глазницы, но не подглазничного края. Это связано с тем, что трудно оценить подглазничный край, поскольку тень от нижней стенки орбиты перекрывает край с передней третью нижней стенки орбиты, изображенной ниже края, средняя треть лежит на его уровне, а задняя треть изображения над краем [ 2 ]. С этой точки зрения такие анатомические структуры, как верхняя и нижняя глазничные щели и крылья клиновидной кости, перекрываются височными пирамидами (рис. 2.2 и 2.4а).

Изображение в назоментальной проекции с плотным прижатием носа пациента к рентгеновской кассете является обзорным изображением орбит в переднезадней проекции, что позволяет сравнить форму и размеры margo orbitalis. Кроме того, эту проекцию следует использовать при исследовании лобных и верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Наконец, в назоментальной проекции отчетливо визуализируются лицевые кости (рис. 2.4б и 2.5).

Рис. 2.5

Рентгенограмма орбит в переднезадней проекции (окципитофронтальная проекция Колдуэлла) позволяет оценить контуры глазничного отверстия, ямки слезного мешка (1) и медиальной (2) и боковые (3) стенки глазницы. Подглазничный край (4) оценить сложно, так как он перекрывается тенью нижней стенки (при этом передняя треть нижней стенки лежит над краем, средняя треть лежит на его уровне, а верхняя треть лежит над краем). 5 – безымянная линия, 6 – большое крыло клиновидной кости, 7 – решетчатый лабиринт, 8 – лобная пазуха, 9) край пирамиды височной кости

Waters and Waldron (1915) полуаксиальная затылочно-подбородочная проекция незаменима для оценки состояния передних отделов медиальной стенки, крыши и дна глазницы, скуловых костей, малое крыло клиновидной кости, подглазничное отверстие, а также верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт (рис. 2.4в и 2.6). Благодаря четкому изображению верхней стенки глазницы, а также передней и средней трети нижних стенок глазницы проекция используется для визуализации вертикально смещенных фрагментов крыши и дна, в том числе для диагностики выдувания и выдувания -при переломах крыши и дна глазницы. При интерпретации изображения следует иметь в виду, что из-за особенностей проекции изображение дна орбиты находится на 10 мм ниже контура подглазничного края.

Рис. 2.6

Рентгенограмма в передней полуаксиальной (затылочной) проекции по Waters and Waldron (1915): Поскольку тень пирамиды височной кости смещена вниз, в проекции четко визуализируется медиальная (1), нижняя (2) и верхняя (3) стенки глазницы, подглазничный край (4) и подглазничный канал (5), лобно-скуловой шов (6), скуловая дуга (7), малая крыла клиновидной кости (8), а также лобной (9) и верхнечелюстных пазухах (10) и решетчатом лабиринте (11). (12) безымянная линия (linea innominata), (13) решетчатая пластинка решетчатой ​​кости и (14) crista galli

Таким образом, для тщательного анализа состояния нижней орбитальная стенка.

В базальной (аксиальной, теменной, подподбородочной) проекции Schuller (1905) и Bowen (1914) визуализируются латеральная стенка глазницы и верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении, носоглотка, крыловидные отростки клиновидной кости, крылонебная ямка, клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт (рис. 2.4d и 2.7). При этом медиальная половина орбит перекрывается изображением зубного ряда верхней челюсти. Положение нельзя использовать у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, так как оно предполагает переразгибание шеи.

Рис. 2.7

Рентгенограмма глазницы в аксиальной проекции Шуллера (1905) и Боуэна (1914): 1 скуловая дуга, 2 глазница, 3 подглазничный канал, 4 латеральная стенка глазницы, 5 задняя стенка верхнечелюстной пазухи, 6 крыловидный отросток клиновидной кости, 7 клиновидная пазуха

Назальная проекция (передняя сагиттальная проекция) используется для оценки состояния крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. Из-за изменчивости строения клиновидной кости анализ изображений верхних глазничных щелей, полученных в носовой проекции, затруднен; поэтому особое внимание следует обращать на симметричность формы и размеров верхних глазничных щелей при оценке изображений, полученных из этой проекции. Легкая орбитальная асимметрия является вариантом нормы, тогда как более выраженные различия (более 2 мм) являются отклонением от нормы.

Проекцию лобного выступа получают с помощью повязки толщиной 3–4 см, накладываемой под кончик носа, и центральный луч рентгена направляют кпереди от наружного слухового прохода. Эта проекция визуализирует нижние глазничные щели.

Для визуализации каналов зрительного нерва выполняют последовательную рентгенографию правой и левой орбит в косых по Резе передней (задней) проекции (1911) (рис. 2.4). Вертикальный и горизонтальный размер зрительного отверстия на полученном изображении в норме составляет 6 и 5 мм соответственно; межглазничная асимметрия размеров зрительных отверстий в 9У 6% пациентов — менее 1 мм. О патологическом состоянии свидетельствует как увеличенный вертикальный диаметр (до 6,5 мм и более), так и выраженная (более 1 мм) асимметрия зрительных отверстий.

Помимо зрительного отверстия на изображении видны корни малого крыла клиновидной кости и верхние отделы решетчатого лабиринта. Пневматизированный передний клиновидный отросток можно ошибочно принять за глазное отверстие. Во избежание неправильной интерпретации рентгенограммы следует иметь в виду, что зрительное отверстие просматривается вблизи латерального края клиновидной кости.

Проекция Резе в настоящее время используется редко, потому что она была заменена рутинным использованием КТ.

Интерпретация орбитальных рентгеновских снимков более сложна и сложна, чем интерпретация переломов в других местах из-за сложной анатомии лица. Сложный рентгенологический снимок лицевого скелета, проекционные искажения, эффект наложения различных костных структур усугубляют трудности интерпретации. Орбитальные стенки представляют собой тонкие плоские компактные структуры; следовательно, изображение, формируемое на пленке при прохождении через них перпендикулярного рентгеновского луча, практически невозможно идентифицировать. Тангенциальная ориентация рентгеновских лучей — единственный способ получить четкую линейную тень с характерной для каждой стенки орбиты локализацией и конфигурацией.

Таким образом, рентгенологический диагноз переломов костей средней области лица часто ставится путем интерпретации таких косвенных признаков, как измененная сглаженность контура глазницы, скуловых дуг и др., деформация контура глазничных и околоносовых пазух или поверхности кости. Рентгенологическая интерпретация в других местах может использовать более прямые признаки, такие как формирование типичной линии перелома или смещение костных фрагментов. Анализ рентгенологических линий, представляющих интерес для врача, включает их прерывистость, фрагментацию или ступенчатые и угловатые деформации. Другими косвенными признаками поражения глазницы являются утолщение и уплотнение периорбитальных мягких тканей, обусловленное кровоизлиянием и реактивным отеком, подкожная или орбитальная эмфизема, кровь в пазухах, уплотнение мягких тканей под крышей верхнечелюстной пазухи, пневмоцефалия (рис. 2.8) [ 3 , 4 ].

Рис. 2.8

Взрывной перелом нижней стенки глазницы: стрелками указано выпадение мягких тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху для предоставления полезной информации [ 5 ], что приводит к неправильной интерпретации и увеличению времени до постановки правильного диагноза [ 6 , 7 ]. Вероятность того, что перелом не будет обнаружен рентгенологически и впоследствии диагностирован с помощью коронарной компьютерной томографии, составляет 10–13 % для переломов нижней стенки и 20–50 % для переломов медиальной стенки [9].0304 4 , 8 ]. Таким образом, диагностическая рентгенография в настоящее время используется для исследования черепа и орбиты только в качестве метода скрининга [ 6 , 9 – 11 ].

Окончательный диагноз и формирование плана лечения должны основываться на результатах компьютерной томографии (КТ), которая считается золотым стандартом лучевой диагностики переломов орбиты [ 12 – 14 ]. Современное оборудование способно сканировать структуры головы за несколько секунд и получать изображения высокого разрешения, при этом лучевая нагрузка на пациентов остается минимальной.

Показания к КТ включают подозрение на травму головы и повреждение мягких тканей лица [ 15 ].

КТ-сканирование обычно начинают с осмотра головы с 2–3-миллиметровой подачей стола для оценки основания черепа и 8-миллиметровой подачей стола для анализа супратенториальных структур [ 16 , 17 ]. Степень исследования идет от основания головного мозга к брегме. Плоскость срезов параллельна плоскости, проходящей по орбитомеатальной линии, которая традиционно используется для исследования головного мозга.

Оценка челюстно-лицевой области проводится в области сканирования параллельно плоскости твердого неба толщиной среза 1–2 мм. Область исследования включает зону от дна полости рта до окончания лобных пазух. Когда необходимо оценить состояние горизонтальных костных структур и остиомеатального комплекса, снова проводят КТ в коронарной проекции.

Прицельная КТ орбиты необходима для выявления периорбитального отека или перелома стенки орбиты.

Обследование как минимум в двух плоскостях, аксиальной (горизонтальной) и коронарной (фронтальной), с толщиной среза менее 3 мм используется для обеспечения оптимального изображения орбиты.

Аксиальные срезы ориентированы параллельно физиологической горизонтальной линии. Эта линия, соединяющая подглазничный край с наружным слуховым отверстием и отходящая на 10° от орбитомеатальной линии и к зрительному нерву. Эта плоскость может быть использована для оценки состояния орбиты, но не может показать повреждение нижней и верхней стенок орбиты [9].0304 18 ]. Коронарная КТ требуется для поиска повреждений этих стенок и последующей их оценки [ 19 , 20 ].

Во время коронарной КТ пациент лежит на животе, опираясь подбородком на приподнятый подголовник так, чтобы его голова была максимально запрокинута назад. При необходимости максимальное разгибание шейного отдела позвоночника дополняется отрицательным углом наклона сканирующего устройства. Срезы делаются от глазничного отверстия к его вершине.

Коронарные (фронтальные) КТ наиболее информативны при анализе состояния всех четырех стенок глазницы [ 21 , 22 ]. Дополнение коронарной проекции косыми сагиттальными реконструкциями упрощает оценку протяженности перелома, объема тканей, смещенных в верхнечелюстную пазуху или решетчатый лабиринт, степень ущемления экстраокулярных мышц костным дефектом [ 23 – 25 ].

Следующие состояния могут препятствовать получению коронарных изображений: критическое состояние пациента, эндотрахеальная интубация (изображение трубки перекрывает контур орбиты) или травма шеи, препятствующая ее перерастяжению. В этих случаях используется мультиспиральная компьютерная томография, поскольку она имеет высокую скорость сканирования и может генерировать трехмерные и многоплоскостные реконструкции [9].0304 26 , 27 ]. Кроме того, нет необходимости в гиперэкстензии шеи для получения коронарных поперечных срезов орбиты.

Доказанных преимуществ компьютерной томографии много. К ним относятся его универсальность и высокая точность, возможность быстрой оценки состояния нескольких анатомических областей в ходе одного исследования (например, головы, живота, таза и позвоночника), четкая визуализация мелкомасштабных и комбинированных переломов, что позволяет включают несколько орбитальных стенок. КТ также очень полезна при наличии большого количества костных фрагментов и может помочь идентифицировать металлические или малоконтрастные ферромагнитные инородные тела, которые могут находиться в орбите. Кроме того, КТ можно использовать для диагностики осложнений травмы, таких как ретробульбарная или поднадкостничная гематома, кровоизлияние в подоболочное пространство зрительного нерва и нижние прямые и нижние косые мышцы, флегмоны и абсцессы орбиты. КТ-сканирование также имеет относительно низкую стоимость и позволяет при необходимости провести экстренную реанимацию9.0037

Существенным недостатком КТ-сканирования является облучение хрусталика [ 28 , 29 ] при многократном повторении сканирования. Более того, положение трансплантата, закрывающего костный дефект, относительно экстраокулярных мышц и орбитальной жировой клетчатки иногда не может быть правильно оценено по сравнению с предоперационными контрольными КТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит позволяет получить Т1-, Т2- и протонно-взвешенные изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием различных программ.

Магнитно-резонансная томография играет второстепенную роль в оценке орбитальных переломов по многим различным причинам [ 10 – 12 ]. МРТ не годится для визуализации костных фрагментов и не может использоваться при наличии ферромагнитных инородных тел, смещение и/или нагревание которых может вызвать тяжелое вторичное повреждение ¹ . Также МРТ является длительной процедурой сканирования (до 1 ч), во время которой пациенту необходимо оставаться неподвижным, и имеет высокую стоимость (в 2–3 раза дороже, чем КТ) [9].0304 30 , 31 ]. Существуют многочисленные нелицевые противопоказания, ограничивающие использование МРТ для диагностики орбитальных травм: наличие кардиостимулятора, металлических имплантатов, перманентного макияжа и татуировок (которые могут создавать артефакты и затруднять интерпретацию изображений), клаустрофобия, непроизвольные движения пациента во время обследование, а также отсутствие доступа к реанимационному оборудованию для жизнеобеспечения в случае необходимости [ 30 – 33 ].

Между тем, к неоспоримым преимуществам МРТ можно отнести хорошую визуализацию мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки и возможность получения изображений во всех возможных (аксиальных, коронарных, сагиттальных и косых) проекциях без изменения положения тела пациента [ 34 ].

С учетом вышеперечисленных фактов ядерно-магнитный резонанс применяют для оценки положения имплантата в орбите и возможного остаточного ущемления мышечной или жировой ткани в области перелома [ 28 , 29 ], для диагностики травматический каротидно-кавернозный свищ, поиск неметаллических инородных тел, анализ скопления жидкости в орбите и поднадкостничном пространстве и динамики превращения метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы) и др.