Вопреки диагнозу: истории мам, родивших несмотря на запрет

В последнее воскресенье ноября в России отмечают День матери. Материнство для многих женщин — главное в жизни. Иногда желание выносить и родить малыша оказывается сильнее страха перед тяжёлой болезнью и смертью. News.ru побеседовал с представительницами прекрасного пола, которые стали мамами несмотря на запрет врачей. Они пережили тяжёлые девять месяцев, но о сделанном выборе не жалеют.

---

«Умру, но выношу»

Ещё с юности Елена Поплавная мечтала о сыне, но у неё родились две дочери. Первая — когда женщине было 24 года, вторая — в 32. Гештальт оставался незакрытым, а мечта — неосуществлённой. В 35 лет Елена решилась на третью попытку. Всё получилось быстро — две полоски на тесте и начало счастливого ожидания. Первое УЗИ показало, что заветное желание сбылось — должен родиться мальчик.

Счастливая женщина долго не придавала значения постоянному кожному зуду на пояснице.

Думала, что это аллергическая реакция или раздражение кожи. Подозревать неладное она начала, когда родинка в том месте увеличилась в объёмах и начала болеть. Елена записалась на консультацию к врачу.

Диагноз медиков звучал как приговор: меланома (злокачественная опухоль пигментальных клеток кожи) второй стадии. Врачи сразу сообщили пациентке, что это заболевание с беременностью несовместимо.

Такое сочетание опасно в первую очередь для будущей мамы. Во-первых, сама беременность повышает риск неблагоприятного исхода меланомы, в пять раз увеличивается риск смерти. Во-вторых, интересное положение является противопоказанием для лечения заболевания, нельзя делать операцию и принимать лекарства. А любое промедление грозит ухудшением состояния.

из личного архива Елены Поплавной

Я посидела, подумала и махнула на предостережения врачей рукой. Мой сын — это Божье благословение. Подарок с небес. Умру, но выношу

, — рассказала она News. ru.

Елене было тяжело. Ослабленный болезнью организм с трудом выдерживал особое физиологическое состояние. Начался гестационный диабет, женщину мучили жажда, отёки, повышенный аппетит. Уже на поздних сроках не прекращались тошнота и рвота. Постоянная слабость мешала делать элементарные действия. Лёгкие роды стали словно вознаграждением за мучения. В апреле 2014 года Елена стала мамой мальчика.

Моя болезнь никак не повлияла на сына, он родился здоровым. Сразу закричал и попросил грудь, — рассказывает Елена.

Через месяц после родов Елена легла на операционный стол. Хоть злокачественная опухоль и не дала метастазов, женщине удалили почти всю кожу на спине. Медики объяснили: это снизит вероятность рецидива заболевания. С тех пор болезнь отступила. Поплавная уверена, что случилось чудо. Она называет это наградой за страдания.

Мальчику Даниилу сейчас пять лет. Единственное, что беспокоит мать — у него такая же родинка на пояснице. Врачи предупреждают, что лучше её удалить, так как предрасположенность к меланоме иногда передаётся по наследству.

«Ты ослепнешь, и тебе никто не будет помогать»

Когда жительнице Ивановской области Валентине Константиновой было полгода, родители принесли её в гости к своим приятелям. Пока взрослые сидели за столом, дети решили понянчить младенца. Один из мальчиков заигрался и ткнул в глаз Валентине чем-то острым. Глазное яблоко мгновенно стало красным.

Врачи поставили Валентине неутешительный диагноз — искривление и помутнение роговицы и расслоение сетчатки. Вылечить это невозможно, нужна лишь поддерживающая терапия. Ещё в подростковом возрасте Валентине сообщили, что рожать ей нельзя, иначе — полная слепота.

Александр Авилов/АГН «Москва»

Внешне недуг Валентины никак не проявлялся. Девушка отлично видела и не носила очков. В 18 лет она забеременела первым ребёнком и не стала вставать на учёт. Спорное решение вызвало бурю негодования у её родных. Все думали, что девушка сошла с ума и сознательно рискует своим здоровьем.

Тебя не примут в роддом без нужных бумаг и анализов, ты ослепнешь, тебе никто не будет помогать. Заберут у тебя детей, — твердила мама Валентины.

Девушка отмахнулась ото всех и родила старшего сына, поступив в сельский роддом в карете скорой помощи. Роды прошли хорошо, и зрение осталось прежним. Через 10 лет Валентина повторила рискованный эксперимент. Среднего сына родила без постановки на учёт и обследований.

Когда женщина через год забеременела в третий раз, её мать всё-таки настояла: «Иди, как все, становись на учёт». Валентина прошла всех врачей без проблем, последним был окулист. У него в кабинете ей пришлось выслушать многое.

Врач сделал круглые глаза. Кто вам рожать разрешил? Я ответила, что никого и не спрашивала. А дома ещё двое детей имеются, — рассказывает женщина.

Доктор объяснил, что роды грозят Валентине слепотой, но кесарево сечение — меньшее из двух зол. В обменной карте беременной он написал жирным шрифтом: «Роды путём кесарева сечения с последующим перевязыванием маточных труб». По поводу первых двух родов медики заявили, что Валентине «просто повезло». Сама женщина уверена во вмешательстве высших сил в благоприятный исход ситуации.

Сейчас Валентине 49 лет. Она владеет небольшим фермерским хозяйством в селе Воронцово Ивановской области. Несмотря на тяжёлую физическую работу, зрение женщины в порядке.

Заболеваний и состояний, при которых категорически нельзя рожать, не так уж и много. Я бы сказала, их — единицы. Например, это тяжёлые поражения сердца, печени, тяжёлый диабет. Чаще встречаются не противопоказания, а состояния здоровья, которые вызывают опасения. Они обычно корректируются во время беременности. Таких женщин много, они находятся под наблюдением врачей, медикаментозно поддерживаются, и получаются неплохие результаты. Например, много женщин рожают с тяжёлым сахарным диабетом. Такие больные должны пройти подготовку к беременности. Тогда они имеют все шансы выносить и родить здорового малыша.

Мария Губарева

акушер-гинеколог

Предновогоднее чудо в клинике ISIDA: беременность вопреки диагнозу

В преддверии новогодних праздников мы, как никогда, верим в чудеса и надеемся на осуществление всех наших желаний. В такое время нам всем необходимы счастливые, вдохновляющие истории, которые подарят нам надежду на лучшее. Одна из таких историй – о Дарье Р. и ее муже, которые получили свой самый большой новогодний подарок благодаря клинике ISIDA – возможность стать родителями.

В 2016 году клиника ISIDA инициировала социальный проект: любая супружеская пара, испытывающая сложности с зачатием ребенка, могла заполнить на сайте форму и получить шанс на бесплатное проведение программы по лечению бесплодия. Кому именно достанется этот шанс, решал медицинский совет.

Одна из обладательниц «счастливого билета» Даша Р., получив известие о том, что врачи клиники ISIDA готовы помочь ей и ее мужу стать родителями, просто не поверила своему счастью. Ведь до визита в клинику ISIDA ее мужу был поставлен диагноз «азооспермия», то есть полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Это означало, что стать родителями они могли, только воспользовавшись донорской спермой.

«Если бы супруги Р. не узнали о нашем социальном проекте и не приняли бы в нем участия, им, скорее всего, было бы проведено ЭКО с использованием донорской спермы

, – рассказывает врач акушер-гинеколог Ксения Хажиленко.  – После того, как в клинике ISIDA было принято решение в пользу этой пары, Даша и ее муж прошли дополнительные обследования, которые показали, что у мужчины иной диагноз – ретроградная эякуляция. Это состояние, при котором сперматозоиды во время эякуляции выделяются в мочевыводящие пути. Случай тяжелый, но не безнадежный, в отличие от первоначального диагноза. Если сперматозоиды все-таки есть, значит, существует и вероятность их использования для оплодотворения яйцеклетки – таким был наш вывод. После этого началась работа по подготовке супругов к ЭКО. То есть эмбриологи занялись получением пригодных к оплодотворению сперматозоидов из мочи, а Дашу начали готовить к ЭКО».

«Мы мечтали о ребенке целых пять лет, но, честно говоря, уже теряли надежду из-за безнадежного диагноза о бесплодии по мужскому фактору

, – вспоминает Дарья Р. – Поэтому я не устаю благословлять ту минуту, когда я впервые услышала о клинике ISIDA, зашла на сайт этой клиники и все-таки заполнила заявку на участие. Не могу не поделиться своим мнением о врачах этой клиники: они все действительно от Бога. Моя особая благодарность Ксении Георгиевне Хажиленко – такого чуткого, внимательного, сострадательного отношения к себе я больше нигде, ни в одной клинике не ощущала. А эмбриологи клиники сотворили настоящее чудо – они не только «добыли» здоровые сперматозоиды, но и «заставили» их оплодотворить яйцеклетку. Сейчас я счастлива и верю, что мое ощущение счастья будет расти вместе с моим животиком и станет в определенный момент абсолютным».

«Когда мы ознакомились с результатами обследований, с которыми Даша и ее муж пришли в ISIDA, шансы на наступление у них беременности оценивались как крайне низкие. Если бы не более глубокие обследования, назначенные в нашей клинике, их мечта о детях так и осталась бы мечтою

, – продолжает свой рассказ врач Ксения Хажиленко. – Однако после описанных этапов этот шанс увеличился и на момент эмбриотрансфера составил 40%. Супруги этот шанс не упустили, и весь коллектив клиники ISIDA очень рад за них».

Даша Р. и ее муж прошли в клинике ISIDA программу по лечению бесплодия. И в преддверии новогодних праздников случилось настоящее чудо, о котором пара так мечтала, – именно в декабре прошлого года Дарья узнала, что беременна. Малыш благополучно появился на свет в августе 2017 года.

Эта счастливая история является самым ярким подтверждением того, что в такое светлое и доброе праздничное время любая ваша мечта может воплотиться в жизнь. Оставьте немножечко места для веры в волшебство, и тогда все непременно сбудется!

Стать мамой диагнозу вопреки

Счастье женщины — в материнстве. Нет большей радости, чем слышать заливистый смех ребенка, видеть его первые шаги. И потому заключение врача — ревматическое заболевание, беременность нежелательна — повергает в шок: семейному счастью приходит конец? Как правильно поступить в такой ситуации? Надо ли идти наперекор диагнозу? Эти и другие темы обсуждали участники II Республиканской школы ревматолога «Беременность и ревматические заболевания».

100 раз все взвесить…

Наталья Мартусевич, 
главный внештатный
ревматолог Минздрава,
доцент 3-й кафедры 
внутренних болезней
БГМУ, кандидат мед. наук

Сегодня, несмотря на все еще сохраняющийся отрицательный баланс рождаемость/ смертность, снижение численности населения республики приостановлено. Это связано с активной демографической политикой в Беларуси. Утверждена программа дембезопасности на 2011–2015 годы, определяющая стратегию развития нашего государства и здравоохранения. Она включает комплекс мероприятий, направленных на повышение рождаемости, материнского здоровья, сокращение инвалидности и борьбу за жизнь каждого человека.

 К большому сожалению, почти треть пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) — лица детородного возраста. Сама беременность оказывает разноплановое влияние на течение и исходы ряда РЗ. В некоторых случаях (у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ), хронической ревматической болезнью сердца) она провоцирует обострение или прогрессирование болезни, а вот при ревматоидном артрите (РА) с высокой долей вероятности (до 96%) приводит к ремиссии.

Полезна или вредна беременность при различных РЗ, в последние годы эта тема особенно активно обсуждается, что связано с достижениями в лечении. Своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия позволяют на ранней стадии взять заболевание под контроль и в ряде случаев достичь стойкой ремиссии, когда качество жизни,самочувствие больных мало чем отличается от здоровых людей. Естественно, в такой ситуации женщины ставят перед врачом вопрос о возможности иметь детей.

Большинство РЗ непосредственного влияния на фертильность не оказывают. Ее снижение происходит после осложнений, когда в процесс вовлекаются органы репродуктивной системы (например, вследствие яичникового венозного тромбоза при антифосфолипидном синдроме) или как побочное действие каких-то препаратов. В частности, уже доказано: высокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамида снижают фертильность.

И все-таки планирование беременности у пациенток с РЗ довольно сложный вопрос, требующий индивидуального подхода. Надо учитывать ряд факторов: характер и активность процесса, степень компенсации жизненно важных органов и систем, принимаемые лексредства. Важно оценить риск обострения основного заболевания во время беременности и после родов, возможные осложнения у ребенка. Очень внимательно следует отнестись к лекарственной терапии, особенно в период лактации.

РА является значимой общемедицинской и социальной проблемой современной ревматологии. Широкая распространенность в популяции, поражение лиц трудоспособного возраста, высокий риск инвалидизации не могут не тревожить. Частота встречаемости РА составляет 0,5–1%, т. е. из 100 заболевает в среднем 1 человек. По данным официальной статистики, в Беларуси с РА 19 500 человек. В основном это женщины детородного возраста. И для большинства проблема материнства острая.

Планирование ребенка… Нужно 100 раз все взвесить, ведь рассчитывать придется на помощь членов семьи. Каждая женщина должна четко знать о возможных последствиях (например, обострении заболевания). Дело в том, что пациентки с РА, не верифицированным вовремя, испытывают физические мучения. В 2010 году созданы новые классификационные критерии ACR/EULAR, и появилась возможность ставить диагноз на ранней стадии, вырос процент тех, кто, принимая лексредства, чувствует себя замечательно и мечтает о ребенке. РА — заболевание, при котором рождение детей не является противопоказанием.

К тому же, по данным статистики, у 70–90% женщин в период вынашивания плода наступает ремиссия, что связано с изменением эндокринного фона, иммунологического статуса, снижением уровня противоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей и улучшением состояния в целом.

Сама болезнь плоду не вредит. Но после родов в первые 3 месяца у 90% пациенток РА обостряется. Поэтому женщине, решившей заиметь ребенка, важно быть к обострению готовой, ведь спрогнозировать течение болезни сложно.

В тактике ведения таких пациенток важны индивидуальный подход, опыт врача и знание особенностей организма женщины. Нужно учесть, что забеременеть она сможет в случае, если у нее нет сопутствующих эндокринных, воспалительных гинекологических заболеваний и др. Беременность должна наступать при достижении клинической ремиссии, сохраняющейся не менее полугода до зачатия.

Необходимо определить препараты, безопасные для матери и плода, их дозировку, чтобы подавить активность РА. Что именно из лекарств использовать для наступления ремиссии? Этот вопрос пока не решен. С одной стороны, нужны действенные — независимо от их влияния на эмбрион и его дальнейшее развитие, а с другой — выбирать те, что не противопоказаны при беременности. Мы ориентируемся на рекомендации FDA (Food and Drug Administration), т. к. четких положений по данной проблеме сегодня нет. Считаю, что в такой ситуации правильно подходить индивидуально, учитывая активность заболевания и отдавая предпочтение лексредствам с меньшим тератогенным (негативным) действием на яйцеклетки. К разрешенным FDA препаратам относится сульфасалазин, он хорош при невысокой активности РА. При нем беременность не противопоказана, но если процесс полностью не остановлен, женщина не может зачать ребенка, заболевание выходит из-под контроля. В ряде случаев, когда видно, что сульфасалазин не будет эффективен в полной мере, важно не упустить время и перейти на другое лексредство. Главная цель — достичь ремиссии. Шансы пациенток на нее значительно повышает своевременная адекватная фармакотерапия, если не сформировался паннус (видоизмененная синовиальная оболочка, способная к инвазивному росту).

FDA не запрещены аминохинолиновые препараты; допустим плаквенил (гидроксихлорохин). Стратегия ведения пациенток с высокой активностью заболевания включает метотрексат или лефлуномид, в случае, когда они не помогают — средства биологической генно-инженерной (антицитокиновой) терапии. У нас есть положительный опыт лечения ими, более стойкая ремиссия достигается в короткий срок. Правда, они противопоказаны во время беременности, но при безрезультатном предшествовавшем лечении помогают. В частности, тоцилизумаб (препарат Актемра). Он эффективен в монотерапии; другие же применяются в комбинации с метотрексатом, что не очень хорошо для планируемого зачатия. Мы имеем опыт успешной беременности у 2 пациенток после курса Актемры (другими препаратами это не удавалось).

Подавив активность РА и планируя беременность, необходимо рассчитать период выведения из организма медикаментов. Например, у метотрексата он составляет 6 месяцев, у ритуксимаба — год. После лефлуномида следует сделать процедуру «отмывания» — употреблять активированный уголь либо другие сорбенты. Без этого с беременностью надо повременить около 2 лет. Принимающим сульфасалазин промежуток не требуется.

Женщине с РА, мечтающей о ребенке, важно знать, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут изменить день наступления овуляции. Тератогенным эффектом они не обладают, но к III триместру эту группу медикаментов нужно отменить (высок риск незаращения баталова протока, что потенциально опасно для плода). Из всех НПВП наибольшая доказательная база накоплена о действии неселективных препаратов (диклофенак, ибупрофен, напроксен). Предпочесть лучше небольшие дозы глюкокортикоидов — в этом случае они менее вредны.

Вопрос, волнующий женщину с РА после родов: давать ребенку грудь или нет? Рекомендаций о прекращении грудного вскармливания нет. Если положительное решение принято, но обострение болевого синдрома есть, то можно употреблять неселективные НПВП короткого действия перед кормлением малыша. Тогда в грудное молоко попадет минимум лекарства.

Для пациенток с СКВ с активным люпус-нефритом или другими органными поражениями беременность исключена, ведь она может закончиться летальным исходом. Причем риск одинаков и для ребенка, и для матери. Если заболевание в состоянии ремиссии, нужно учитывать спектр антител, которые есть у женщины: возможна проблема у плода. Прерывание беременности в таких случаях часто приводит к обострению люпус-нефрита. Поэтому необходима четкая тактика ведения этих пациенток двумя специалистами — гинекологом и ревматологом.

…Учесть противоречия…
Лариса Гавриленко, 
главный внештатный 
клинический фармаколог
Минздрава,
доцент кафедры 
клинической фармакологии 
БГМУ,
кандидат мед. наук

Значительное количество женщин на момент беременности имеют или переносят в различные ее сроки экстрагенитальную патологию, когда без лекарственных средств (ЛС) не обойтись. Широкое использование ЛС для лечения будущих мам сегодня — объективная реальность, обусловленная снижением уровня здоровья женщин детородного возраста и увеличением числа «немолодых» первородящих.

 Ближайшие и отдаленные последствия приема ЛС зависят от характеристики препарата, его дозы, длительности применения и срока беременности. Результатами воздействия ЛС могут быть выкидыши, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, угнетение дыхания и сердечной деятельности плода и другие пороки развития. Известны случаи отдаленных последствий, когда у взрослых дочерей, матери которых получали во время беременности эстрогены, развивались опухоли гениталий; у сыновей обнаруживались кисты придатков яичка, нарушения полового развития.

Информация о возможном влиянии ЛС на течение и исход беременности очень актуальна, т. к. большинство женщин узнают о своем «интересном» положении через 2–3 недели после зачатия. К этому моменту эмбрион находится на этапе формирования нервной трубки и сердечно-сосудистой системы. Поэтому наиболее правильный путь — планирование рождения ребенка. По данным зарубежных фармако-эпидемиологических исследований, свыше 90% женщин прибегают к ЛС во время беременности; из них 35% принимают их по меньшей мере 1 раз, а 4% употребляют 10 и более различных ЛС за всю беременность. По результатам первого белорусского эпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность» (2009–2010 гг.), 91,7% женщинам из 1 334 опрошенных назначались ЛС: 76% — от 1 до 4 препаратов, 23% — 5–9, 1% — 10 и более. Было установлено, что лишь 8,3% женщин во время беременности не принимали никаких ЛС.

Что пьют обычно в «положении»? Витамины, анальгетики, антибактериальные и противогрибковые средства, седативные, антацидные, антигистаминные, отхаркивающие, противорвотные, антигипертензивные ЛС. Весьма актуальная проблема — бесконтрольное употребление БАД, поливитаминов и лекарственных растений.

Риск для плода от ЛС, которые принимают беременные, условно разделяют на 5 уровней (категории FDA USA — Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам). Самые безопасные, но немногочисленные, препараты категории А, в контролируемых исследованиях не выявлено угрозы в I триместре (в других — доказательств нет). Затем следуют категории В (изучение на животных не обнаружило риска для плода) и С (наоборот, выявило). Для категории D доказательства опасности есть, но иногда польза от применения может ее превышать.

К категории Х относят ЛС с установленным нарушением развития плода в экспериментах на животных (было замечено и у людей). Риск применения их беременными превышает любую предполагаемую пользу. ЛС категории Х противопоказаны и здоровым женщинам, способным забеременеть.

Наиболее чувствителен плод с 18­-й по 22-­ю неделю внутриутробного развития (III критический период), когда медикаменты способны оказать токсическое действие на органы будущего ребенка, вызвать нарушение гемопоэза, продукции гормонов, изменение биоэлектрической активности головного мозга. Например, прием НПВП, в т. ч. ацетилсалициловой кислоты, может на поздних сроках стать причиной кровотечения у плода (влияние на функцию тромбоцитов), привести к перенашиванию беременности из-­за уменьшения уровня простагландинов, стимулирующих тонус матки. Индометацин способствует внутриутробному закрытию артериального протока еще до наступления родов. Тетрациклин в ряде случаев вызывает задержку развития костной ткани, пигментацию зубов, гипоплазию эмали.

Особое внимание нужно обратить вот на что. Случайный прием потенциально тератогенных препаратов до того, как женщина узнала о своем положении, не является абсолютным показанием для прерывания беременности; подобное решение принимается на основании результатов обследования и оценки потенциального риска для плода. К тому же если ЛС способны оказывать негативное влияние на продукцию половых клеток, то рекомендуется забор и хранение яйцеклеток и спермы для их последующего использования в репродуктивных технологиях.

В любых ситуациях при РЗ, за исключением угрожающих жизни матери, следует избегать циклофосфамида, метотрексата и лефлуномида, относящихся к категории Х и абсолютно противопоказанных во время беременности.

Метотрексат проникает через плаценту, провоцирует прерывание беременности. Это антагонист фолиевой кислоты, необходимой для нормального развития нервной системы и костного мозга; возможны врожденные аномалии (до 15%) черепа, лица, дефекты конечностей, кардиопатии, смерть плода.

Характер тератогенности препарата — дозозависимый. Метотрексат должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции. Фолиевая же кислота необходима в течение всей беременности.

Установлено нарушение процесса эмбриогенеза от лефлуномида. Поэтому производителем данного препарата рекомендуется безопасная контрацепция при терапии у женщин и мужчин детородного возраста. При планировании зачатия лефлуномид должен быть отменен, т. к. его активный метаболит определяется в плазме до 2 лет после прекращения приема. Ускорит выведение холестирамин (в т. ч. у мужчин). Сведений о появлении лефлуномида в грудном молоке нет, но кормление грудью не рекомендуется.

Бисфосфонаты (категория С) вызывают нарушения имплантации, возможно их проникновение через плаценту, накопление в костной ткани, снижение массы плода, нарушение родоразрешения и т. д. Из­-за недостаточной информации зачатие надо отложить на полгода после прекращения курса лечения. Рекомендуется прием внутрь препаратов кальция одновременно с витамином D и во время лактации.

К медикаментам, которые можно использовать беременным, относятся НПВП. Диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен в первые 2 триместра принадлежат к категории В FDA. Но в некоторых случаях они способны нарушать имплантацию бластоцист (5–6-дневных эмбрионов) и повышать риск невынашивания, особенно с момента зачатия или при продолжительности курса лечения более 1 недели. Поэтому в течение менструального цикла, когда женщина с РА пытается забеременеть, все НПВП рекомендуется отменить. Прием можно возобновить, получив положительные результаты тестов на беременность или в случае начала менструального кровотечения.

После 20­-й недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе <100 мг/сутки) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода. Поэтому их нельзя употреблять на 32-й неделе. О времени прекращения приема низких доз аспирина перед родами единого решения нет. Предлагается за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии исключить препарат. Некоторые специалисты не рекомендуют прекращать курс у беременных с антифосфолипидным синдромом, т. к. защитный эффект больше, чем риск гематомы, вызванной эпидуральной анестезией.

Неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) способны блокировать или удлинять овуляцию, но частота ее подавления неизвестна. Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны, к ним можно прибегать в I и II триместрах. Предпочтение отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения. Пока нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ 2, от них лучше воздержаться.

Сегодня для лечения и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений и патологий беременности, вызванных присутствием антифосфолипидных антител, наиболее широко применяются гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные) и непрямые антикоагулянты. Однако, по имеющимся сведениям, новые антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты пока не рекомендуются во время беременности и лактации. Например, фондопаринукс может проникать через плаценту, хотя предполагается, что он менее безопасен, чем нефракционированный и низкомолекулярные гепарины.

По показаниям назначаются глюкокортикоиды (ГК) — преднизон, преднизолон и метилпреднизолон. Из фторсодержащих ГК при необходимости антенатальной терапии лучше предпочесть бетаметазон, а не дексаметазон. Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются больным с длительной ГК-терапией. ГК значимо не повышают риск врожденных аномалий. В случае применения фторсодержащих препаратов надо обсудить постнатальное назначение ГК новорожденному, если неонатолог подтвердит надпочечниковую недостаточность.

Азатиоприн по показаниям может использоваться в ежедневной суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг.

Циклофосфамид обладает тератогенным действием, гонадотоксичен для мужчин и женщин. Поэтому внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. Женщинам детородного возраста, получающим этот препарат, нужна безопасная контрацепция, попытки зачатия лишь спустя 3 месяца после терапии.

Циклоспорин при беременности используется в более низких дозах. Но под контролем артериального давления и функции почек у женщины.

Безопасность инфликсимаба недостаточно определена, об этанерцептоме информации очень мало, поэтому беременным их лучше вообще не назначать.

Хочу отметить, что рекомендации касательно отдельных препаратов нередко противоречивы и различаются не только в научных публикациях и сведениях производителей разных стран. Поэтому очень важно анализировать все возможные данные о потенциальных рисках лекарств: экспериментальные исследования in vitro и с участием животных, вести мониторинг безопасного использования с помощью специализированного регистра.

…И готовиться к беременности
Алла Камлюк, 
заведующая отделением
планирования семьи и 
вспомогательных 
репродуктивных
технологий РНПЦ
«Мать и дитя»

Когда обращается женщина с ревматоидным заболеванием (РЗ), которая хочет, но не может забеременеть, приходится решать ряд вопросов: не противопоказано ли ей материнство, способна ли она выносить ребенка, какие методы лечения бесплодия для нее применять?

Чтобы определить, можно ли женщину включать в программу обеспечения ее детородной функции, требуется заключение врача-ревматолога (стадия процесса, проводимая терапия, рекомендации на период беременности, если таковая не противопоказана). Для начала определяем потенциал фертильности, репродуктивные планы и детородный прогноз, т. е. оптимальное время для зачатия, возможность успешного вынашивания и безопасного материнства. Пациентки с РЗ сталкиваются с определенными трудностями. Например, системный склероз увеличивает частоту недоношенности и гипотрофии плода. Риск бесплодия возрастает в 2–3 раза. При системной красной волчанке (СКВ) вероятность антенатальной гибели плода повышается на 45% и более, т. к. отмечается обострение заболевания (до 50%). Беременность зачастую протекает тяжело, особенно если волчаночный нефрит развивается впервые.

Тем, кому пока следует повременить с зачатием, надо подобрать правильную контрацепцию. Отмечу, что больным СКВ рекомендуется использовать гормональные препараты без эстрогенов и другие средства (внутриматочные спирали, презервативы).

Если женщина случайно забеременела, а сохранение плода невозможно из-за приема ЛС при РЗ, то показано медикаментозное прерывание. Медикаментозный аборт применяется в стране с 2011 года как наиболее безопасный, т. к. не требуется хирургического вмешательства, разрешен в сроке до 49 дней от первого дня последней менструации.

Проблема деторождения актуальна почти для 20% супружеских пар. Специализированную помощь при бесплодии могут оказать в областных консультациях «Брак и семья», на базе диагностических центров. Спектр лечебных мероприятий в нашем центре шире благодаря применению с 2007 года вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

С 19 июля с. г. в Беларуси вступил в силу Закон «О вспомогательных репродуктивных технологиях». В противопоказаниях (в п. 22 инструкции) указано, что в программу, среди прочих, нельзя включать женщин с острой ревматической лихорадкой, хроническим ревматическим перикардитом, болезнями (пороками) клапанного аппарата сердца с патологией кровообращения. Необходимо учитывать нарушение гемостаза, особенности медикаментозной агрессии при ЭКО, оценить репродуктивный прогноз. По закону, применение ВРТ допускается в отношении лиц 18–49 лет (фертильный возраст по ВОЗ). Ограничивается количество переносимых эмбрионов в матку: 2 — до 35 лет, женщинам старше 35 лет и в особых случаях — не более 3.

К видам ВРТ относятся: искусственная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и суррогатное материнство. При подборе женщин для ЭКО проводится обследование и оценивается овариальный (яичниковый) резерв, который может быть снижен после приема лекарств у пациенток с ревматическими заболеваниями. Некоторым в связи с гинекологическими заболеваниями показана хирургическая подготовка к ЭКО — удаление труб, миомы матки и т. д., чтобы увеличить шанс забеременеть и снизить риск потерь.

В циклах ЭКО применяются аналоги гормонов гипофиза: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий (иногда показаны высокие дозы). Образовавшиеся в яичниках фолликулы содержат ооциты. Яйцеклетки из яичников получают хирургическим путем, оплодотворение и выращивание эмбрионов происходит вне организма, эмбрионы переносят женщине в матку на 3–5­-й день. Потом в больших дозах назначаются аналоги естественного прогестерона, обычно до определения теста на беременность. Если результат положительный, гестагенная поддержка продолжается.

После использования ВРТ потери беременности составляют в среднем до 15%. Причем у женщин с РЗ они могут достигать 30%.

Медицинский вестник, 23 августа 2012

 

 Поделитесь

Мамы вопреки. Как рожают женщины с диагнозом «бесплодие» | Здоровая жизнь | Здоровье

Как избежать диагноза «бесплодие»? Об этом читателям «АиФ» рассказывает главный внештатный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России, заведующая отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова» МЗ РФ, профессор Елена Уварова.

— Самые распространённые причины бесплодия — профессиональный спорт и вынужденное сохранение малого веса. Изнурительные физические нагрузки и дефицит жировой ткани калечат репродуктивную систему. Жировой массы, которая нужна для выработки гормонов, стимулирующих центры регуляции, не хватает. Яичники не получают нужных сигналов, месячные прекращаются. С такой же ситуацией сталкиваются девушки и молодые женщины, решившие сбросить вес до модельных стандартов.

Однако, если женщина влюбляется, на фоне положительных эмоций работа яичников возобновляется, и женщине с диагнозом «аменорея» (отсутствие менструаций) удаётся забеременеть.

Своя история и у девушек с синдромом отличницы, которые делают карьеру, живут активной жизнью и т. д. Они понимают, что дети будут им мешать, и подсознательно дают себе запрет на материнство. Но, когда отличница встречает своего принца, наступает беременность. Правда, это происходит далеко не всегда.

Нажмите для увеличения

— Потому что не каждая встречает принца?

— Не всем удаётся восстановить репродуктивную функцию. У некоторых девушек очень быстро развивается стойкое бесплодие, которое не удаётся вылечить даже самыми современными технологиями. Нарушение ритма менструаций может быть вызвано не только физическим истощением, стрессом, но и снижением запаса фолликулов. Их количество закладывается внутриутробно. Каждый месяц (начиная с первой менструации — 11,7-12,3 года) расходуется примерно по 20 самых полноценных яйцеклеток. Сегодня женщины всё чаще задумываются о рождении ребёнка в возрасте 30+, а к этому моменту резерв её яичников может быть исчерпан.

— Как узнать, что в будущем могут ждать проблемы с деторождением?

— Для этого желательно сделать исследование на АМГ (антимюллеров гормон, который регулирует выход фолликулов и скорость расходования оставшихся). Если он снижен, девочку нужно ориентировать на раннее материнство либо предлагать ей криоконсервацию яйцеклеток или ткани яичника, которыми она сможет воспользоваться в будущем. Предотвратить излишнюю трату фолликулов можно и с помощью комбинированных оральных контрацептивов. Помимо блокады овуляции они помогают «дозреть» тем органам и системам, которые из-за стрессов или болезней «не созрели» до начала менструации.

— К гинекологу большинство девушек впервые попадают, когда начинают жить половой жизнью.

— И это большая ошибка! В первую очередь родителей. Обязательный осмотр девочки должны проходить в 3 года, 6 лет, 14, 15, 16 и 17 лет. К сожалению, многие считают, что, если девочка не живёт половой жизнью и у неё нет жалоб, показываться врачу необязательно. Между тем все взрослые женские заболевания родом из детства. Девочки могут страдать тем же, чем их мамы: пороками развития органов, воспалительными заболеваниями, нарушениями цикла, поликистозом яичников. К слову, долгое время поликистоз считался «взрослой проблемой», но потом выяснилось, что это заболевание врождённое или генетически предопределённое. Зная особенности протекания поликистоза у взрослых женщин, мы научились предотвращать или тормозить его развитие у подростков.

Обязательно нужно помнить, что период полового созревания — это время гормональных бурь, во время которого создаются условия для быстрого развития всех серьёзных недугов. Подростковый возраст у девочек гинекологи называют «хрустальным». В это время девочка должна не только бережно к себе относиться — правильно одеваться, не застужать репродуктивную сферу, но и находиться под врачебным наблюдением.

Смотрите также:

Мечтавшая о ребенке британка приняла рак за беременность: Люди: Из жизни: Lenta.ru

Жительница Великобритании приняла раковую опухоль яичников за беременность. Об этом сообщает издание Daily Mail.

Джозефин Клинтон (Josephine Clinton) из пригорода Сток-он-Трент, графство Стаффордшир, долгие годы безуспешно пыталась забеременеть. Женщина пробовала экстракорпоральное оплодотворение, однако ничто не приводило к желаемому результату. Врачи диагностировали у нее бесплодие.

В августе 2017 года Клинтон встретилась в кафе с друзьями, которые обратили внимание на ее припухлый живот и посоветовали сделать тест на беременность. «Живот вырос в считаные недели. При этом мое тело очень похудело. Мои ноги выглядели как палочки, — вспоминает британка. — Руки, лицо и ягодицы также уменьшились в размере. Кроме этого огромного живота. Было страшно». Тогда Клинтон понадеялась на чудо и решила, что вопреки страшному диагнозу докторов она все же забеременела.

«Конечно, тест дал отрицательный результат», — объяснила она. Женщина отправилась к своему лечащему врачу и пожаловалась на вздутие живота и острые боли в спине. Тот не решился поставить окончательный диагноз, поскольку симптомы походили на синдром раздраженного кишечника.

Спустя четыре дня пациентка все же обратилась в отделение неотложной помощи. Специалисты сделали рентгеновский снимок, после чего заключили, что у британки пограничные опухоли яичников. «Одна была размером с яблоко, вторая — с грейпфрут, — уточнила она. — Доктор сказал, что, обратись я за помощью чуть позже, меня могла постигнуть совсем другая судьба».

Позже стало известно, что ее 51-летняя сестра Элисон Локер (Alison Locker) некогда перенесла лечение опухолей яичников, однако в попытке стать матерью Клинтон всячески игнорировала очевидные симптомы своего заболевания. В результате первой операции из живота пациентки удалили семь литров жидкости, остальные семь — в ходе второй. После чего женщина перенесла гистерэктомию — гинекологическую операцию по удалению матки.

Здоровье Клинтон полностью восстановилось. По настоянию медиков она каждые полгода проходит плановый осмотр организма.

Больше интересного и удивительного — в нашем Instagram. Подписывайся!

пациентка с редким заболеванием из Фрязино стала мамой во второй раз

14:39, 05 августа 2020

28-летняя Татьяна не знала, что она особенная, пока не забеременела впервые. Врачи нашли у нее редкий, угрожающий жизни синдром и рекомендовали больше не заводить детей. Но через четыре года вопреки диагнозу девушка решила стать мамой во второй раз. Об уникальном случае в мировой практике – в материале нашего корреспондента.

СМИРИЛАСЬ С ДИАГНОЗОМ

Во вторник, 4 августа, 28-летнюю Татьяну с новорожденным Артуром выписали из Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). Появление на свет этого маленького человека – настоящее чудо.

Татьяна из большой семьи, у нее есть брат и сестра. Сама она живет в Фрязино вместе с мужем и старшим сыном.

– Я хотела много детей. Вышла замуж в 2015 году, уже через полгода узнала, что жду ребенка. Но беременность протекала очень тяжело, – вспоминает молодая мама. – Мой первый сын родился после кесарева сечения. Роды были преждевременные, на сроке 35 недель. Татьяне не удалось сразу взять долгожданного сынишку в руки. На протяжении нескольких дней врачи боролись за ее жизнь в реанимации. Ей поставили страшный диагноз – атипичный гемолитико-уремический синдром.

Это редкое (орфанное) заболевание поражает все системы жизнеобеспечения. Оно проявляется тяжелой полиорганной патологией, включая поражение почек, сердца, легких, нервной системы и плаценты. Смертность достигает 70%.

У некоторых женщин заболевание дебютирует именно во время беременности. Возможно развитие тяжелых осложнений, это опасно для жизни матери и ребенка.

– Тогда, четыре года назад, медики предупредили меня: «При этой патологии вам лучше не пытаться завести еще детей», – вздрагивает Татьяна. – Мне ничего не оставалось, кроме как смириться с диагнозом и следовать указаниям медиков.

ХОЧУ БОЛЬШУЮ СЕМЬЮ

Через четыре года, когда сын подрос, Татьяна поняла, что хочет еще одного ребенка и готова ради этого рискнуть. С зачатием проблем не было. В 2019 году перед планированием беременности она обратилась на консультацию к нефрологам Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). А ее перенаправили к врачу Вере Гурьевой в МОНИИАГ. Консилиум ведущих специалистов Московской области, тщательно взвесив все вероятности и ограничения, принял решение о возможности вынашивания. Чтобы избежать акушерских осложнений, врачи составили индивидуальный план ведения беременности.

– Вера Маратовна всегда приходила ко мне на выручку при моем сложном диагнозе, – рассказывает Татьяна. – Я могла позвонить ей в любое время и скинуть анализы.

ДОЛГОЖДАННЫЙ СЫН

«Сложным» беременным нужно выполнять массу требований – постоянно пить лекарства, мерить давление, температуру и слушать своего врача. Большое значение имеют дружеская поддержка и участие.

– Многое зависит от настроя женщины. Татьяна оказалась идеальной пациенткой. Она соблюдала все рекомендации, мечтая о ребенке. Ее даже не пришлось помещать на сохранение, – рассказала Вера Гурьева.

В плановом порядке Татьяну положили в больницу 22 июля, а уже 28 провели операцию кесарева сечения. Родился Артур. Для его мамы, врачей и всего коллектива МОНИИАГ это стало чудом, ведь в России это второй случай рождения здорового ребенка при подобном синдроме.

– Мой старший сынишка больше всего любит гулять во дворе с папой. Через несколько лет у них подрастет верный друг, – улыбается Татьяна.

– Подмосковье вышло на 1-е место в Центральном федеральном округе по рождаемости и на 24-е место в Российской Федерации, – рассказали в пресс-службе Министерства здравоохранения Московской области. – По результатам первых четырех месяцев 2020 года в Подмосковье родился 24 931 ребенок, что на 10,1% больше, чем в январе – апреле 2019 года. На территории Московской области создана уникальная система, позволяющая отслеживать любые изменения в состоянии беременной женщины, состоящей на учете, обеспечивая своевременную высокопрофессиональную медицинскую помощь. Также сформирована трехуровневая система медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным. В регионе работают современные перинатальные центры, где, в том числе, удается спасать детей, рожденных с экстремально низкой массой тела.

КСТАТИ

По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ):

– в мире известно 27 случаев беременности при атипичном гемолитико-уремическом синдроме;

– всего лишь 30% из них закончились рождением здоровых малышей;

– в России это второй случай (первый произошел в Хабаровске несколько лет назад).

Диагнозу вопреки | Наш Красноярский край

В конце марта в мире отметили День человека с синдромом Дауна. Несмотря на доступность информации и рассказы о таких детях известных мам – к примеру, актрисы Эвелины Бледанс, в сознании нашего общества еще много мифов: что это за люди с нарушенным набором хромосом, и почему они никогда не смогут «вылечиться»?

Загадочные транслокации

Не смогут, потому что синдром Дауна – это не болезнь. В результате случайного генетического сбоя в клетках будущего человека закладывается не 46, а 47 хромосом. Это оказывает влияние и на внешний вид, и на умственное развитие ребенка. Частота возникновения именно такой генетической аномалии не меняется – на каждые семьсот малышей – один с синдромом. Но возможность родиться такому ребенку дают не все родители: даже здорового вырастить нелегко, а что же говорить о необычном, который может научиться писать, читать и полностью себя обслуживать, но все равно будет нуждаться в опеке?

– Родителей не заставляют принять решение прервать беременность, но случаи, когда ребенка готовы принять любым – единичны, – говорит Татьяна Елизарьева, руководитель Красноярского краевого медико-генетического центра. – Важно понять, что синдром Дауна не передается по наследству. Вопреки распространенному мнению, никакие психические или умственные нарушения у родителей к появлению такого ребенка привести не могут. Зачастую семья самая обычная, наследственный анамнез не отягощен, все здоровы, нет никаких наследственных заболеваний, но… хромосомный набор складывается у ребенка неправильно. И от такой ситуации не застрахован никто. Причины появления синдрома две. Первая – это спорадическая ситуация, то есть при полном здоровье родителей случайно произошла мутация. Вторая – когда родители являются носителями несбалансированных хромосомных нарушений. Клинически они могут быть совершенно здоровыми, но передавать транслокацию – хромосомные изменения, которые могут привести к несбалансированности хромосомного материала у будущего ребенка. Люди с транслокацией всю жизнь могут не знать о своей особенности. Можно ли это контролировать? Наверное, когда-нибудь в будущем.

Иное направление

Больший риск родить особого ребенка есть у родителей в возрасте 40 лет и выше. Правда, по статистике, около 80 процентов всех людей с синдромом Дауна рождены мамами в возрасте от 18 до 35 – просто потому, что именно в этом возрасте у большинства появляются дети.

Или не появляются. Потому что «не такой» ребенок – даже для самых любящих родителей – тяжелое испытание. Не все готовы смириться со столь кардинальным изменением жизни. Актриса Эвелина Бледанс в одном из интервью сказала про сына: «Сема — это Божий перст, который указывает мне иное направление жизни».

Но не всегда люди готовы идти в ином направлении. Почти у каждого есть свои планы, может быть, серьезные проблемы со здоровьем и, возможно, другие дети, которые также требуют большой отдачи. Поэтому на форумах столь отчаянны голоса беременных женщин, у малышей которых врачи заподозрили синдром Дауна: «Насколько такая диагностика точна? Почти все мы можем вспомнить хотя бы один случай, когда знакомой предлагали аборт, а родился совершенно здоровый малыш».

– Наверняка эти женщины услышали, что, по предварительным данным, они вошли в группу риска и необходимо сделать инвазивную диагностику, – комментирует Татьяна Елизарьева. – На УЗИ врач может увидеть маркеры синдрома – кости носа маленькие, расширенное воротниковое пространство. И вот тогда для уточнения мы берем материал – либо ворсинки хориона, либо амниотическую жидкость, либо кровь из пуповины, и делаем кариотипирование, т. е. считаем количество хромосом. Если их у ребенка 47, то и родится он с 47.

Специалисты отмечают: дети с таким синдромом очень ласковые, могут научиться и читать, и писать, а некоторые вообще добиваются невероятных успехов – к примеру, в рисовании. Правда, лишь в том случае, когда родители занимаются с ними и сами, и выполняют рекомендации квалифицированных специалистов.

Ольга Блинова, мама 9-летнего Давида, родившегося с синдромом Дауна, вспоминает: когда-то и она была в полном шоке от известия, что ее ребенок родится не совсем обычным.

– Врач очень цинично заявила, что «обществу люди с синдромом Дауна не нужны», – вспоминает она. – Я приняла для себя решение сохранить беременность сразу, потому что уверена: если брать во внимание духовные законы, то метод, которым предполагается «решить проблему», – однозначное убийство. Было невероятно тяжело. И непонятно, как справиться с этой постоянной душевной болью. Ну почему именно мой ребенок – такой? Я пошла к священнику. «Наверное, это наказание за этот поступок или за этот?» У него хватило мудрости ответить: «Дети – это дар от Господа. И нигде не написано, что здоровый ребенок – подарок от Господа, а больной – проклятье. Принимай как подарок». Конечно, многие родители просто теряются. Первое, что нужно сделать, просто принять ситуацию и полюбить этого маленького человека.

«Где твои слова?»

Ольга считает, ей повезло – с Давидом работали очень хорошие специалисты. Уже с 10 месяцев занимались с сыном в специальном городском реабилитационном центре «Радуга». В четыре года Давид пошел в детский сад – правда, в группу, где были двухлетние малыши. Специалисты разрешили посещение при условии, что в детский сад пойдет и сама Ольга.

– Вначале он испугался такого количества детей, но потом ситуация изменилась, – вспоминает она. – Я не замечала со стороны детей какой-то озлобленности. Они были очень непосредственные, звали играть и удивленно спрашивали: «Давид, где твои слова, ну почему ты молчишь?»

Ольге пришлось оставить работу: малыши с синдромом нередко имеют сопутствующие заболевания. И здесь важно не оказаться в ограниченном пространстве. Многим родителям детей с непростыми диагнозами выстроить отношения с обществом нелегко. Кто-то боится, что ребенка обидят. Или посмеются.

– Мне кажется, и самого обычного, и талантливого в чем-то ребенка дети могут сделать изгоем, – считает Ольга. – Так что диагноз тут ни при чем. Сейчас Давид обучается в коррекционной школе. Учится читать, писать, считать. В классе есть дети с серьезной речевой задержкой, есть с аутичными проявлениями. Но я не жалею о своем решении. Уже через полгода я увидела определенные достижения. А если он придет в обычный класс, то как быть с уроками русского, математики, природоведения – он же просто не будет успевать? Для этого необходим наставник, и то это не гарантирует результат. И где учитель найдет время объяснить материал не только обычным, но и «особенным» детям? Я вижу, что в своей школе он смог добиться определенных успехов. Да, предложения тяжеловато читать, но вот слова легко – и ему это нравится. А сколько специалистов занимается с моим ребенком? Помимо основного учителя работают дефектолог, логопед, специалисты по ритмике, музыке. Всего как минимум восемь человек. Разве это доступно в обычной школе?

Конечно, невозможно никому из настоящих или будущих родителей дать никаких четких советов и рекомендаций, но… На сайте одной из специализированных организаций был опубликован поразительный рассказ женщины, которая отказалась от девочки с синдромом Дауна. Сказался «нажим» одного из медицинских работников: «и муж уйдет, и на улице все будут оборачиваться и тыкать пальцем в ребенка, да и вообще зачем рушить нормальную семью?» Спустя несколько лет муж ушел из семьи. У сына обнаружили очень серьезное заболевание. И женщина поняла, что, родив абсолютно здорового ребенка, можно столкнуться с тяжелым диагнозом и остаться без мужа, и при этом ловить взгляды прохожих — ее сын из-за болезни лишился глаза… В общем, все «пророчества» медицинского работника сбылись. Только вот ее дочка никак этому не «способствовала» – уже семь лет она находилась в специализированном детском доме. Поняв это, мама все же забрала ее.

Многие люди, которые принимают своего необычного ребенка, уверены: они живут нормальной, полноценной жизнью, пусть и не совсем такой, как у остальных. Хотя… смотря, каких остальных.

– Я начала несколько смелее подходить к людям, которые ведут асоциальный образ жизни, – говорит Ольга. – Бывает, вместе с Давидом иду по улице, вижу таких молодых людей и говорю: «Ребята, я из своего ребенка делаю человека, а вы себя уничтожаете». Очень надеюсь, что они задумаются о том, как жить дальше. Я убеждена, что каждый человек может изменить мир, если он будет делать все возможное на своем уровне.

Справка

НО «Благотворительный фонд «Даунсайд Ап»,

105043, Москва, 3-я Парковая, 14а, тел. 8 (499) 367-10-00.

Здесь можно получить бесплатно пакет с первичной информацией для родителей об особенностях развития таких детей.

Красноярская региональная общественная организация родителей по защите прав детей с ограниченными возможностями «Открытые сердца» (тел. руководителя 8 (391) 242-09-25 – Елена Нига).

Фото с сайта kras-deti.ru

№ 24 / 712

Ссылки по теме:

Диагностика ранней беременности Артикул

Введение

Беременность — это состояние вынашивания развивающегося эмбриона или плода. Гестационный период человека составляет 39 недель и делится на триместры, первый из которых длится от нулевой до двенадцатой недели. В течение этого периода времени по мере развития плода происходит множество важных этапов развития. Кроме того, по мере роста плода он становится видимым с помощью ультразвукового исследования, и можно проводить лабораторные исследования, чтобы отслеживать прогрессирование.

Сбор образцов

При первичном обращении беременность можно подтвердить с помощью анализа мочи и / или крови на бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ). Этот гормон состоит из разных альфа- и бета-субъединиц, которые необходимы для биологической активности. [1] Уровни имеют хорошую корреляцию между сывороткой и мочой, но зависят от удельного веса мочи. Таким образом, это идеальный вариант для получения первого образца мочи (концентрированной) мочи.Интересно, что цельная кровь, используемая для анализа мочи на беременность, может быть точной. [2] Следует отметить, что сыворотка также может быть проверена на фактор ранней беременности (EPF), гормон, который может быть обнаружен через 48 часов после оплодотворения. Это отличается от бета-ХГЧ, который присутствует после имплантации, и, таким образом, EPF может быть обнаружен раньше. [3] Также можно тестировать сывороточный прогестерон, и его концентрация линейно увеличивается между пятой и тринадцатой неделями; незначительное увеличение в этот период связано с угрозой выкидыша.[4]

Хотя оба типа тестов очень чувствительны и специфичны, результат одного теста не должен использоваться в качестве окончательного доказательства беременности или ее отсутствия. [5] Анализ мочи обычно дает положительный результат через десять дней после пропущенной менструации. Ложноотрицательные результаты мочи наблюдаются с разбавленной мочой, низким уровнем бета-ХГЧ (обычно менее 25 мМЕ / мл) и реже из-за «эффекта крючка» или «эффекта крючка». [6] [7] Этот феномен можно наблюдать при высоких уровнях бета-ХГЧ, когда избыток бета-ХГЧ или его множественные фрагменты предотвращают «сэндвич» тестовых антител, что предотвращает активацию репортерной метки.Если есть подозрение на ложноотрицательный результат теста на ХГЧ, следует определить количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке, учитывая, что наиболее частой причиной ложноотрицательного анализа мочи является низкий уровень бета-ХГЧ в моче. [6] Бета-ХГЧ может быть определен количественно путем тестирования через девять дней после пика лютеинизирующего гормона. [5] Ложноположительные результаты мочи могут быть результатом приема препаратов для лечения бесплодия, содержащих бета-ХГЧ, злокачественных новообразований и ошибки устройства. [6]

Важно отметить, что повышенный уровень бета-ХГЧ не является окончательным признаком нормальной или жизнеспособной беременности.Необходимо учитывать состояния, которые приводят к повышению уровня бета-ХГЧ, включая внематочную и гетеротопную беременность; выкидыш; и наличие аномальных зародышевых клеток, плацентарных и эмбриональных тканей. Оценка беременности может включать серийные титры бета-ХГЧ, ультразвуковое исследование органов малого таза и кульдоцентез, хотя последний не пользуется популярностью из-за плохих характеристик теста. Примерное удвоение уровня гормона бета-ХГЧ за 48 часов является залогом жизнеспособной беременности в начале первого триместра.[5]

Следует рассмотреть возможность взятия мазков вагинальной жидкости у пациентов, сообщающих о выделениях из влагалища, жжении или боли. Это особенно важно во время беременности, поскольку инфекции, передаваемые половым путем, могут представлять опасность для плода и осложнять беременность [8] [9].

Процедуры

Ультрасонография — это сложная технология визуализации, в которой используются высокочастотные звуковые волны. [10] Изображение создается на основе изменяющейся эхогенности объекта, на который нацеливается, а также ткани между этим объектом и ультразвуковым датчиком.

На ранних сроках беременности основное применение ультразвука — определение наличия внутриутробной беременности. Кроме того, УЗИ можно использовать для оценки наличия внематочной беременности (роговой, трубной, придаточной, шейной, брюшной, внематочной кесарева сечения), наличия свободной жидкости в тазу, патологии матки и придатков, сердечной деятельности плода и частоты сердечных сокращений, выкидыша. , или гестационная трофобластическая болезнь.

Для визуализации беременности с помощью ультразвука используются два анатомических доступа; трансвагинальный и трансабдоминальный.Трансвагинальное УЗИ выполняется с помощью высокочастотного внутриполостного зонда, вводимого во влагалище и визуализирующего органы малого таза через шейку матки. В отличие от этого, трансабдоминальное УЗИ использует звуковую волну более низкой частоты, которая также может использоваться для визуализации органов малого таза, но делает это, просматривая брюшную стенку с помощью криволинейного зонда. Разница в частоте, наряду с анатомическим расположением зонда во время исследования, приводит к тому, что трансвагинальный доступ лучше подходит для визуализации очень ранней беременности, а также для оценки придатков.

Выбор метода ультразвукового исследования многогранен; следует учитывать анатомию, возраст, вес и уровни бета-ХГЧ. Это также может быть ограничено условиями (клиника, больница, отделение неотложной помощи, рентгенологическое отделение и т. Д.) И имеющимся оборудованием. Разумно начать с трансабдоминального УЗИ, поскольку оно менее инвазивно. Полный мочевой пузырь идеально подходит для выполнения этого исследования, так как он обеспечивает акустическое окно. Если трансабдоминальный доступ не определен, можно использовать трансвагинальный доступ, учитывая его превосходное качество изображения по причинам, описанным выше.

Крайне важно, чтобы пациенту была обеспечена конфиденциальность при использовании любого из видов ультразвукового исследования. Простыня должна закрывать любую внешнюю анатомию, которую не нужно открывать, чтобы обеспечить пациенту комфорт и уединение.

Показания

Показания для получения теста на беременность, мочи или сыворотки включают женщины детородного возраста с любым из следующих симптомов: аменорея / дисменорея, боль в животе / тазу, тошнота, рвота, выделения из влагалища, симптомы мочеиспускания, головокружение / головокружение / обморок, гипотензия или тахикардия.Это примеры показаний, и есть еще много клинических сценариев, в которых эта информация была бы полезной. Перед назначением потенциально тератогенных препаратов необходимо учитывать статус беременности.

Показания к экстренному или неотложному УЗИ на ранних сроках беременности включают положительный результат теста на беременность с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением, так как это может быть результатом осложнений. Кроме того, его также следует использовать у гемодинамически нестабильных женщин детородного возраста для оценки ультразвуковых свидетельств разрыва внематочной беременности.[11]

Кроме того, УЗИ в первом триместре беременности является обычным делом для пациенток, находящихся под наблюдением акушера для определения возраста и оценки жизнеспособности.

Возможный диагноз

В отделении неотложной помощи положительный результат теста на беременность должен вызвать дальнейшее обследование, особенно если пациентка сообщает о боли в животе или тазу и / или о вагинальном кровотечении. [12] Следует учитывать возможность внематочной беременности, потенциально опасного для жизни состояния, которое встречается примерно в 2% зарегистрированных беременностей.[13]

Единичный уровень бета-ХГЧ не дает никакой информации о том, была ли беременность внутриутробной. Экстренное ультразвуковое исследование следует проводить любой беременной женщине, у которой есть подозрение на внематочную беременность. Ультразвук может продемонстрировать внутриутробную беременность, внематочную беременность, результаты, указывающие на внематочную беременность (твердые или сложные образования придатков), или могут быть неопределенными [14]. Ультразвук может выявить свободную жидкость в брюшной полости или тазу, что может быть связано с разрывом внематочной ткани.Как только внутриутробная беременность выявляется на УЗИ, наличие сопутствующей внематочной беременности, также известной как гетеротопная беременность, очень маловероятно для населения в целом, с оценками примерно от 1 на 8 000 до 1 на 30 000 беременностей [15]. Это не относится к тем, у кого есть факторы риска гетеротопии, такие как прием лекарств от бесплодия, эктопия в анамнезе или воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе.

Если результаты ультразвукового исследования неопределенны, можно использовать «дискриминационную зону», чтобы помочь клинически сопоставить результаты ультразвукового исследования с уровнем бета-ХГЧ.Зона дискриминации — это приблизительный порог бета-ХГЧ, при котором внутриутробную беременность обычно можно определить с помощью ультразвука. Трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет высокую чувствительность, когда уровни бета-ХГЧ выше 1500 мМЕ / мл, тогда как порог намного выше при трансабдоминальном подходе (приблизительно 6000 мМЕ / мл) [16]. Если у пациентки с симптомами есть неопределенное ультразвуковое исследование с бета-ХГЧ выше «дискриминационной зоны», необходимо рассмотреть диагноз внематочной беременности и рекомендуется проконсультироваться с акушером-гинекологом.

Если у пациента неопределенное УЗИ и бета-ХГЧ меньше, чем зона дискриминации, и пациентка гемодинамически стабильна без значительной боли или вагинального кровотечения, ее следует направить на повторение количественного уровня бета-ХГЧ в сыворотке через 48 часы. Если этот уровень повторения повышается, в идеале удваиваясь каждые 48 часов, это свидетельствует о нормальной беременности. Напротив, если уровень бета-ХГЧ снижается или не удваивается в течение 48 часов, следует подозревать выкидыш или несостоявшуюся беременность.

Нормальные и критические результаты

Продукты зачатия при нормальной беременности следует определять с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, если уровень бета-ХГЧ превышает 1500 мМЕ / мл. Тоны сердца плода можно оценить на сроке от шести до восьми недель беременности. В период от восьми до десяти недель беременности врач может получить важную информацию о беременности, включая расположение плаценты, положение и анатомию плода, объем околоплодных вод и анатомию матери, включая размеры шейки матки и матки.Отмечается, что анатомические аномалии, диагностированные в начале первого триместра, часто возникают случайно, тогда как диагноз в конце первого триместра обычно ставится во время анатомического ультразвукового исследования [17].

Ультразвуковые изображения, которые не выявляют внутриутробную беременность с уровнями бета-ХГЧ, равными или превышающими дискриминационную зону, должны вызывать опасения по поводу аномальной патологии, включая внематочную беременность, гетеротопную беременность и массу тела. Точно так же придаточные образования также требуют дальнейшего исследования.Кроме того, следует серьезно относиться к свободной жидкости в брюшной полости и / или тазу, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов. Прерывистая внематочная беременность должна оставаться на дифференциале, и необходимо срочно обратиться в акушерство.

Мешающие факторы

При оценке беременности и диагностике внутриутробной беременности важно собрать полный медицинский и хирургический анамнез. Воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная спираль (ВМС), предшествующие внематочные беременности и дисплазия — все это факторы риска внематочной беременности.Кроме того, лечение бесплодия увеличивает риск гетеротопных беременностей.

Следует также отметить, что благоприятная визуализация с помощью трансабдоминального УЗИ репродуктивных органов может быть ограничена габитусом большого тела и пустым мочевым пузырем. Полный мочевой пузырь представляет собой идеальное акустическое окно для трансабдоминального УЗИ. Ультразвук — это метод, который зависит от пользователя.

Ограничения на качественный анализ ХГЧ сыворотки или мочи были описаны выше (см. Сбор образцов).

Осложнения

Список ранних осложнений беременности обширен, включая внематочную беременность, гетеротопическую беременность, молярную беременность и выкидыш. Поставщику необходимо визуализировать внутриутробную беременность по причинам, описанным в предыдущих разделах.

Осложнения при ультразвуковом исследовании на ранних сроках беременности незначительны. Трансвагинальное УЗИ может вызвать дискомфорт во влагалище и / или шейке матки во время обследования, особенно на фоне гинекологической инфекции.Учитывая теоретические риски нанесения вреда плоду, следует применять принцип ALARA (минимально достижимый уровень), ограничивая время сканирования, избегая использования допплера и т.д. и пациент, и плод.

Безопасность пациентов и образование

После постановки диагноза о беременности важно обсудить результаты с пациенткой. Важно определить, была ли беременность желанной, есть ли у пациентки сильная система поддержки, чувствует ли она себя в безопасности в нынешних условиях жизни и какие ресурсы у нее есть.Пациенту должны быть предоставлены соответствующие средства защиты и ресурсы, которые медицинская бригада сочтет необходимыми.

Пациенты с подтвержденной внутриутробной беременностью в отделении неотложной помощи должны быть направлены на наблюдение к акушеру. Беременность должна контролироваться медицинским работником. Регулярная визуализация с помощью ультразвука является стандартом в Соединенных Штатах для наблюдения за развитием плода. Кроме того, генетическое тестирование также является частью повседневного ухода за беременными.

Беременностями высокого риска считаются те, которые представляют потенциальный риск для здоровья или жизни матери или плода.[18] Примеры таких факторов включают преклонный возраст матери, аутоиммунные заболевания, инфекционные заболевания, диабет, предыдущие выкидыши и / или злоупотребление психоактивными веществами. Тщательный контроль со стороны медицинских работников имеет первостепенное значение для минимизации рисков для матери и плода [19].

Пациентов следует поощрять начинать или продолжать принимать пренатальные витамины; По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, некоторым пациентам может потребоваться дополнительная добавка фолиевой кислоты, если их плод подвержен повышенному риску дефектов нервной трубки.

В случае пациента с неопределенным УЗИ в первом триместре с исходным уровнем бета-ХГЧ в зоне дискриминации, гемодинамического пациента следует проинструктировать вернуться через 48 часов для повторного тестирования уровня бета-ХГЧ. Если этот же пациент нестабилен, необходима экстренная консультация акушера-гинеколога, поскольку внематочный разрыв является наиболее тревожным соображением. Гемодинамически стабильные пациенты с результатами ультразвукового исследования, касающимися внематочной беременности (без разрыва), новообразования или других осложнений, должны быть направлены к акушеру.

Клиническая значимость

Тест на беременность — один из наиболее важных тестов, которые нужно пройти любой женщине детородного возраста, жалующейся на боль в животе / тазу, аменорею, вагинальное кровотечение или гемодинамически нестабильную. Это очень чувствительный и специфический тест, но следует понимать его ограничения. Если положительный результат на беременность, следует рассматривать возможность внематочной беременности.

Ультрасонография — широко используемый инструмент визуализации на ранних сроках беременности благодаря его точности и благоприятному профилю безопасности как для пациента, так и для плода.Информация об УЗИ должна интерпретироваться с учетом клинического контекста пациента и уровня бета-ХГЧ.

---

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Это изображение демонстрирует внутриутробную беременность с желточным мешком. Справа от ультразвукового изображения растянутый мочевой пузырь.
Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ.
Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Отказ от беременности — обзор литературы и обсуждение этических и юридических вопросов

Реферат

Отказ от беременности является важным условием, которое встречается чаще, чем ожидалось, с частотой на 20 неделе беременности примерно 1 случай из 475. Доля беременностей случаи, сохраняющиеся до родов, составляют примерно 1 из 2500, что аналогично эклампсии.Отрицание беременности влечет за собой неблагоприятные последствия, включая психологический стресс, самостоятельные роды и убийство новорожденных. Трудно предсказать, у каких женщин разовьется отказ от беременности. Существует ряд форм отрицания беременности, включая психотические и непсихотические варианты. Отказ от беременности — это «красный флаг», который должен вызывать направление на психиатрическую экспертизу. Национальный реестр может помочь получить дополнительную информацию об этом заболевании и оказать необходимую помощь. Это состояние ставит сложные правовые и этические вопросы, включая оценку дееспособности матери, оценку наилучших интересов матери (и, возможно, плода) и возможность содержания под стражей в больнице.

Введение

Беременность — это время огромных эмоциональных и физических изменений для женщин, которые переживают период больших перемен. Для некоторых необходимая эмоциональная адаптация невозможна, что приводит к неадекватным механизмам преодоления трудностей. Они варьируются от депрессии и злоупотребления психоактивными веществами до открытого отрицания беременности.

Отказ от беременности — важное условие, которое связано с неоптимальными исходами как для матери, так и для ребенка. Первостепенное значение имеет связь этого состояния с неонатицидом.Действительно, отрицание беременности недавно получило освещение в средствах массовой информации после серии случаев убийства новорожденных во Франции.

Мы изучаем литературу, чтобы получить обзор этого важного состояния, включая его частоту и основные особенности. Мы обсуждаем его подклассификацию, последствия и управление. Затем мы обсуждаем некоторые этические и юридические вопросы, которые могут возникнуть в этих ситуациях.

Обзор литературы

Обзор

Беременность — это время физического и эмоционального развития, во время которого женщины приспосабливаются к своей будущей материнской роли.Гестационный период позволяет вовремя принять беременность, привязаться к плоду и подготовиться к родам. ^{1 , 2} Для многих женщин это время полно страхов и сомнений. Иногда эти страхи настолько сильны, что женщины вынуждены отрицать свою беременность. Этот несоответствующий защитный механизм может быть настолько мощным, что женщина даже не подозревает о своем состоянии. ¹ Она не принимает беременность и не может перейти на стадии прикрепления плода и подготовки к родам.Следовательно, она не будет готова к родам и материнству. Это связано со значительными рисками как для матери, так и для плода, включая эмоциональные расстройства, отсутствие дородовой помощи, стремительные роды (часто в унитаз ^{1 , 3} ) и неонатицид. ^{4 — 7} Предполагается, что существует целый континуум поведения по отрицанию беременности, от полного осознания беременности с сокрытием до подозрения на беременность и до полного отрицания. ¹

Заболеваемость

Отказ от беременности встречается чаще, чем можно подумать. Немецкое исследование ⁸ показало, что частота отказа в беременности на сроках беременности более 20 недель составляет 1 из 475 (0,21%). Это выше, чем у резус-гемолитической болезни (1 из 1000) или разрыва матки (1 из 1500). ⁸ Этот показатель был согласован с австрийским исследованием, показывающим частоту 1 из 400 беременностей (0,25%), и американским исследованием, предполагающим частоту 1 из 516 рождений (0.19%). ⁹

Серия из 27 австрийских женщин ¹⁰ с отрицанием беременности показала, что в 11 случаях отрицание продолжалось до родов; в девяти случаях он разрешился на 27–36 неделе беременности, а в семи случаях — на 21–26 неделе беременности. Другая работа предполагает, что частота отказа от беременности, которая продолжается до родов, составляет примерно от 1 на 2455 до 1 на 2500, ^{2 , 5 , 8} , что эквивалентно наблюдаемой частоте эклампсии ¹¹ (1 из 2500), что в три раза чаще, чем тройняшек (1 из 7225). ⁸

Характеристики женщин

Ранее предполагалось, что женщины, отрицавшие беременность, скорее всего, были молодыми, первородящими, с трудностями в обучении, плохой социальной поддержкой и в анамнезе злоупотребляли психоактивными веществами или имели психические расстройства. ^{4 , 9} Однако теперь кажется, что не существует четкой типологии «отрицания беременности». ^{5 , 11 , 12} Напротив, большинство обследованных женщин были в возрасте от 20 до 25 лет, повторнородящими, с хорошей социальной поддержкой.Многие были студентами или работали. Лишь меньшинство страдает пониженным интеллектом, злоупотреблением психоактивными веществами, расстройством настроения или психическим заболеванием. ^{2 , 5 , 9 , 11 — 13} Кажется, что внешние стрессы и психологические конфликты, связанные с беременностью, могут привести к отрицанию у хорошо приспособленных женщин. ¹⁴ Это говорит о том, что женщины, отрицающие беременность, представляют собой гетерогенную группу без четко определенных характеристик.Следовательно, построить оценку риска практически невозможно. Поэтому рекомендуется, чтобы врачи были более осведомлены о возможности отказа в беременности и должны иметь низкий порог для тестирования на беременность у женщин детородного возраста, у которых наблюдаются симптомы, совместимые с беременностью. ^{9 , 12 , 15}

Подклассификация

Отрицание беременности проще всего классифицировать как психотическое или непсихотическое. ¹ Лица с психотическим отрицанием склонны к хроническим психическим заболеваниям (например,грамм. шизофрения, биполярное расстройство) и остаются психотическими на протяжении всей беременности. Они могут испытывать физические симптомы беременности, но они способствуют возникновению других бредовых причин. Они могут колебаться между открытым признанием и решительным отрицанием своей беременности. Люди с непсихотическим отрицанием не имеют первичного психотического заболевания. В остальном они проходят тестирование реальности и часто восстанавливаются после родов.

Современные авторы все чаще подклассифицируют непсихотическое отрицание беременности как повсеместное, аффективное или стойкое. ⁹ Повсеместное отрицание происходит тогда, когда не осознается не только эмоциональное значение, но и само существование беременности. Аффективное отрицание — это когда женщина интеллектуально осознает беременность, но мало эмоционально или физически готовится к родам. Постоянное отрицание происходит, когда женщина обнаруживает свою беременность в третьем триместре, но не обращается за дородовой помощью. Friedman ⁹ изучил распространенность каждого подтипа и обнаружил, что 36% имели повсеместное отрицание, 11% — стойкое отрицание и 52% — эмоциональное отрицание.Случаев психотического отрицания не было.

Есть призывы включить отрицание беременности в качестве новой категории в классификации DSM и ICD. ^{11 , 12} Это будет способствовать повышению осведомленности и исследованиям, а также позволит медицинским работникам направлять этих женщин за соответствующей психологической или психиатрической помощью. Предполагается, что термин «отрицательная беременность» включает как отрицание, так и сокрытие беременности (когда женщина знает о своей беременности, но прилагает усилия, чтобы скрыть это от других).Негативная беременность может быть классифицирована как полная (отрицаемая) или неполная (скрытая). Также можно было указать, на каком этапе в конечном итоге была принята беременность.

Последствия

Как описано, частота отказа от беременности снижается с увеличением срока гестации, с 1 на 475 на 20 неделе до 1 на 2500 при доношенных сроках. Это указывает на то, что для большинства женщин состояние преходяще. Женщины с непсихотическим отрицанием беременности, не страдающие хроническим психическим заболеванием, часто испытывают диссоциацию или обращение во время родов. ¹ В некоторых случаях женщины могут признать беременность после просмотра изображений дородового УЗИ. ¹⁰

Однако часто бывает неблагоприятный исход с послеродовым эмоциональным расстройством и повышенным риском жестокого обращения с плодом, безнадзорности ребенка или убийства новорожденных. ^{1 , 4} Также наблюдается повышенная частота внезапных родов или родов без посторонней помощи (одно исследование 74 случаев смерти новорожденных выявило 18 случаев, связанных с родами в туалете. ¹ Большинство из них касалось отрицания беременности). Плохой исход также связан с преждевременными родами, малыми для гестационного возраста детей, повышенным числом госпитализаций новорожденных и повышенной младенческой смертностью. ^{2 , 11 , 16}

В июле 2010 года некоторые французские случаи убийства новорожденных привлекли внимание средств массовой информации; ¹⁷ Считалось, что отрицание беременности сыграло значительную роль в некоторых из этих трагических ситуаций.В случаях убийства новорожденных непсихотическое отрицание беременности, скорее всего, приведет к пассивной смерти; женщина может сильно запутаться и дезориентироваться во время родов или запаниковать после родов, а младенец может умереть из-за халатности матери в результате облучения. Психотическое отрицание чаще ассоциируется с активным убийством, например удушением или удушением.

Отказ от беременности имеет статистически значимый худший исход по сравнению с нормальной группой; по крайней мере, некоторых из этих плохих результатов можно избежать.

Признаки и симптомы

Характер проявления отрицания беременности варьируется и часто зависит от основных проблем. Оценить риск практически невозможно, а это означает, что предсказать женщину, которая может страдать этим заболеванием, крайне сложно. В случаях психотического отрицания беременности семьи отрицателя часто знают об этом состоянии, потому что пациенты не прилагают никаких усилий, чтобы скрыть свою беременность. ¹ В отчетах о случаях непсихотического отрицания беременности описываются женщины, у которых внезапно начались активные роды, что часто приводит к родам без посторонней помощи.

Из-за вариабельности формы отрицания беременности трудно диагностировать. Рекомендуется, чтобы врачи рассмотрели возможность отказа в беременности у молодых женщин с тошнотой, увеличением веса или абдоминальными симптомами, с аменореей или без нее. ⁹ Стоит отметить, что в одной когорте 38% группы посещали своего врача во время беременности, не получив диагноза беременности. ¹¹ Такая частота презентации предполагает, что могут быть возможности для повышения осведомленности и раннего распознавания состояния.Это может улучшить исход для этих женщин и их потомков.

Диагностические критерии

Wessel et al. ⁵ ставят диагноз отрицания беременности на основании двух критериев; возникновение внезапных родов после (почти) полного отсутствия дородового ухода или позднего начала дородового ухода (после 20 недель беременности). В их число также входят женщины, которые не имеют субъективного восприятия своей беременности до или более 20 недель беременности. Эти авторы исключают женщин, которые не обращаются за дородовой помощью по другим причинам, не связанным с отказом.

Управление

Из-за потенциально катастрофического исхода очень важно повысить осведомленность медицинских работников о значении и частоте отказа от беременности, чтобы можно было распознать это состояние и предложить соответствующее лечение. В идеале лечение должно проходить в многопрофильном учреждении, которое объединяет психиатрическую и акушерскую помощь. ^{4 , 9} Отказ от беременности должен быть сигналом того, что таких женщин должен осмотреть и оценить психиатр, учитывая высокий риск неонатицида. ¹³ В идеале направление в психиатрическую службу должно происходить сразу после признания отказа в беременности. Лечение может включать фармакотерапию и поддерживающую психотерапию, включая оценку родительских навыков женщины и сеть поддержки. Любое основное заболевание также требует лечения у психиатра. ¹⁴ Важно, чтобы это направление делалось для того, чтобы определить тип помощи, в которой нуждается женщина, а не просто проводить проверки на злоупотребление психоактивными веществами и сообщать о происшествии в службы по уходу за детьми.Члены акушерских и психиатрических бригад должны регулярно посещать женщину, чтобы можно было разработать план ее поддержки как во время, так и после родов. Важно поддержать мать и признать внутренний психологический конфликт.

В одной валлийской когорте ( ² ) ни одна женщина с отрицательной беременностью не была направлена ​​на консультацию или наблюдение. Нирмал предлагает создать региональный или национальный регистр, чтобы получить больше информации об этих женщинах и помочь в обеспечении надлежащего ухода.

Послеродовой уход

Важно помнить, что не все женщины, которым отказано в беременности, причинят вред своим детям. Большинство из них возьмут на себя полную ответственность за своих детей. Тем не менее, у небольшого количества детей есть потенциал для детоубийства, в то время как для других отрицание беременности может быть признаком основного психического заболевания. Поэтому крайне важно, чтобы все женщины, которым отказали в беременности, были оценены с точки зрения их родительских навыков, а также прошли консультацию психиатра.

Предполагается, что направление к психиатру недостаточно востребовано, при этом одно исследование указывает на частоту направления менее 10%, ¹³ , а другое предполагает, что направление к психиатру никогда не запрашивалось. ² Следует учитывать тот факт, что женщины в этих обстоятельствах вряд ли вернутся для обследования после выписки как из-за их дородового поведения, так и из-за трудностей, связанных с возвращением в больницу в послеродовой период. ¹³ В идеале направление должно быть направлено, пока женщина остается в стационаре. Это позволит провести тщательную оценку, а также начать лечение любого основного заболевания. Последующее наблюдение может быть организовано в зависимости от индивидуальных потребностей женщины.

Первостепенное значение имеет вопрос безопасности детей. Все сотрудники NHS обязаны обеспечивать защиту детей от вреда. О любых проблемах следует сообщать в службу социальной работы при первой возможности.Необходимо соблюдать межведомственные процедуры защиты детей с участием социальных работников, акушерок, патронажных сестер, медицинских работников, наркологов, психиатров и акушеров. В идеале это будет до рождения ребенка. Это позволит составить план ухода за ребенком, который может включать простое наблюдение вплоть до изъятия ребенка при рождении.

У женщин, ранее отрицавших беременность, любое подозрение на последующую беременность должно привести к раннему направлению в службы защиты детей.Необходимо провести межведомственное совещание для обсуждения любых рисков, связанных с этой беременностью, и разработки будущего плана действий. ¹⁸

Этические и правовые вопросы

Женщины, которые обращаются на поздних сроках беременности с постоянным отрицанием беременности, могут поставить перед врачом ряд этических и юридических дилемм. К ним относятся определение дееспособности матери, учет ее интересов и интересов (если таковые имеются) плода, а также возможная необходимость помещения матери в больницу.

Вместимость

Совершенно необходимо подчеркнуть принцип, согласно которому все взрослые должны иметь возможность принимать собственные медицинские решения, если нет четких доказательств обратного. Однако при встрече с роженицей, которая не считает, что она беременна, могут быть законные основания для беспокойства относительно ее способности дать согласие или отказаться от него в случае необходимости акушерского вмешательства. Если дееспособность человека вызывает серьезные сомнения, его следует как можно скорее оценить специалистом в этой области (например,грамм. консультант-психиатр). Критерии оценки возможностей включают способность понимать важную информацию, сохранять эту информацию и использовать ее как часть процесса принятия решений. Эти критерии, наряду с возможностью сообщить о своем решении, были приняты Законом о психической дееспособности 2005 г. в Англии ¹⁹ и Законом о нетрудоспособных взрослых (Шотландия) 2000 г. ²⁰ как необходимые для принятия самостоятельного решения. изготовление.

Наилучшие интересы — мать и плод

Столкнувшись с любым человеком, не способным принимать собственные медицинские решения, клиницисты должны стремиться действовать в наилучших интересах человека. При определении наилучших интересов Закон об умственных способностях требует, чтобы мы учитывали прошлые и настоящие желания и чувства человека, его убеждения и ценности, а также любые другие факторы, которые они могли бы учитывать, если бы были в состоянии сделать это. Любое соответствующее письменное заявление (например, предварительное распоряжение), сделанное, когда у них была дееспособность, особенно важно.В Шотландии Закон о нетрудоспособных взрослых также гласит, что никакое вмешательство не должно проводиться, если оно не принесет пользу взрослому, а предлагаемое преимущество не может быть легко достигнуто без вмешательства. Кроме того, следует выбрать наименее ограничительный вариант.

В ситуации, когда требуется срочное вмешательство для спасения жизни женщины (например, экстренное кесарево сечение при дородовом кровотечении), кажется очевидным, что ее наилучшие интересы будут соблюдены при проведении операции.Однако в ситуации, когда вмешательство рекомендуется в интересах плода (например, брадикардия плода), вопрос наилучших интересов менее ясен. Можно утверждать, что наилучшие интересы матери удовлетворяются путем рождения живого ребенка. Точно так же можно утверждать, что главный интерес женщины заключается в физической неприкосновенности и что операция без явного согласия — это нападение. В таких ситуациях рекомендуется задействовать многопрофильную команду, включая психиатров. Также может возникнуть необходимость привлечь суды к процессу принятия решений.

Если женщина действительно способна принять собственное решение, то это решение необходимо уважать. Закон совершенно ясно, что до момента рождения плод не имеет юридической личности и, следовательно, не имеет интересов, достойных защиты в суде. Хотя можно утверждать, что из-за их уникальных взаимоотношений мать несет определенную обязанность по уходу за плодом, эта обязанность не имеет юридической силы. Интерес матери к телесной целостности должен преобладать над интересом плода к рождению живым и здоровым.Следовательно, решение компетентной женщины об отказе от акушерского вмешательства должно соблюдаться, даже если это приведет к причинению вреда ей или плоду.

Ситуация, в которой желания матери и «интересы» плода противоречат друг другу, получила название «конфликт матери и плода». Это неудачный термин, вызывающий в воображении образы насилия и соперничества. Мы предлагаем по возможности избегать этого. Действительно, можно утверждать, что настоящий конфликт в такой ситуации возникает между женщиной и врачом! Ситуация такого типа лучше всего подходит для хорошего общения.Врач может дать совет и использовать эффективное общение (но никогда не принуждение), чтобы добиться наилучшего результата как для матери, так и для плода. При условии, что врач делает все, что в его или ее возможностях, а мать полностью понимает ситуацию, тогда конечная ответственность ложится на женщину. ²¹ Важное значение имеют хорошее общение и ведение документации.

Содержание в больнице

Еще одна проблема, которая может возникнуть, — это принудительное заключение в больнице.Совершенно необходимо подчеркнуть, что содержание под стражей в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года ²² является законным только для расследования и лечения психических заболеваний. Закон не может использоваться для разрешения лечения любого другого медицинского или хирургического состояния. Таким образом, в то время как женщина с отрицанием беременности может потребовать госпитализации для обследования и лечения основного психического заболевания, Закон о психическом здоровье не может использоваться для разрешения лечения акушерских осложнений.

Резюме

Отказ от беременности — важное состояние, которое на удивление встречается часто, с частотой примерно 1 из 475 на 20 неделе беременности.Отрицание беременности до момента родов происходит с частотой, аналогичной эклампсии. Это может иметь потенциально неблагоприятные последствия как для матери, так и для ее потомства. К ним относятся психологический стресс, самостоятельные роды, преждевременные роды, младенцы с SGA и неонатицид. Предсказать, какие женщины находятся в группе риска, практически невозможно, так как постоянных черт характера не наблюдается. Следовательно, клиницисты должны иметь высокий индекс подозрений и обеспечивать проведение тестов на беременность у любой женщины детородного возраста, у которой имеются симптомы беременности.Существует ряд форм этого заболевания, включая психотические и непсихотические варианты, из которых психотический тип встречается значительно реже. Отрицание беременности следует рассматривать как «красный флаг», который вызывает направление на психиатрическую экспертизу, чтобы женщинам могла быть оказана соответствующая помощь. Национальный реестр может помочь получить больше информации и помочь в обеспечении надлежащего ухода.

Это условие ставит сложные юридические и этические вопросы, требующие тщательно продуманного, междисциплинарного подхода.Важные соображения включают оценку способности матери дать согласие на акушерские вмешательства и тщательную оценку ее наилучших интересов, если у нее нет такой способности. Любое вмешательство должно осуществляться в интересах женщины, если она не способна принять собственное решение. Решение грамотной женщины необходимо уважать, даже если это приводит к гибели плода. Важны хорошее общение и ведение записей. Наконец, Закон о психическом здоровье может использоваться только для содержания пациентов под стражей для оценки и лечения психических заболеваний и не может использоваться для разрешения каких-либо форм акушерского вмешательства.

Беременность и аппендицит: систематический обзор и метаанализ клинического использования МРТ в диагностике аппендицита у беременных | Всемирный журнал неотложной хирургии

1.

Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Девяносто четыре аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит во время беременности. Мир J Surg. 2004. 28 (5): 508–11.

PubMed Статья Google Scholar

2.

Андерссон Р. Э., Ламбе М.Заболеваемость аппендицитом при беременности. Int J Epidemiol. 2001. 30 (6): 1281–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

3.

imşek D, Turan ÖD, Ergenolu AM, Demir HB, Sezer TÖ, ahin Ç. Исходы беременности и хирургическое ведение беременности, осложненной аппендицитом: взгляд акушера. Meandros Med Dental J. 2015; 16 (2): 43–9.

Артикул Google Scholar

4.

Apandisit AP. Острый перфоративный аппендицит как причина тахикардии плода при доношенной беременности. Cukurova Med J. 2015; 40 (2): 336–33.

Артикул Google Scholar

5.

Aydın S, Fatihoğlu E. Perfore Apandisit: Ultrasonografik Bir Tanısal Zorluk. Анкара Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi. 51 (2): 110–5.

6.

Gök AF, Soytaş Y, Bayraktar A, Emirikçi S, Ilhan M, Koltka AK, Günay MK. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных: опыт единого центра.Ulusal Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24 (6): 552–6.

Google Scholar

7.

Хатипоглу С., Хатипоглу Ф, Акбулут С., Абдуллаев Р. Ведение острого аппендицита у беременных: Ранняя диагностика.

8.

Ucuncu MZ, Ucuncu MM. Левосторонний острый аппендицит у беременной: история болезни / Соль Ерлесимли Гебе Акут Апандисит: Олгу Сунуму. Turk J Color Dis. 2016; 26 (4): 136–9.

Google Scholar

9.

Demir MK, Savas Y, Furuncuoglu Y, Cevher T., Demiral S, Tabandeh B, Aslan M. Результаты визуализации необычных проявлений, ассоциаций и клинических имитаторов острого аппендицита. Евразийский J Med. 2017; 49 (3): 198.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

10.

Чынар Х., Айгюн А., Деребей М., Тарим ИА, Акалин Ш, Бююкакынджак С., Эрзурумлу К. Значение гемограммы для диагностики острого аппендицита во время беременности.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; 24 (5): 423–8.

PubMed Google Scholar

11.

Mir SA, Wani M, Tak SA, Shiekh SH, Moheen HA. Возможность раннего хирургического вмешательства при остром аппендиците у беременных. Сауди Сург Дж. 2017; 5 (3): 111.

Артикул Google Scholar

12.

Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит во время беременности. JamBoard Fam Med.2006. 19 (6): 621–626. [PubMed: 170

].

PubMed Статья Google Scholar

13.

Эриилмаз Р., Сахин М., Бас Г., Алимоглу О., Кая Б. Острый аппендицит во время беременности. Dig Surg. 2002. 19 (1): 40–44. [PubMed: 11961354].

PubMed Статья Google Scholar

14.

Беязал М., Озкачмаз С., Юнал О, Явуз А., Бора А. Некротизирующий бруцеллезный эпидидимурхит: результаты магнитно-резонансной томографии.Распространенность. 2014; 19:24.

Google Scholar

15.

Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, Saade G. МР-томография при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости. 2009. 34 (2): 243–50.

Артикул Google Scholar

16.

De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода.Prog Biophys Mol Biol. 2005. 87 (2–3): 335–53.

17.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182 (5): 1027–1029. [PubMed: 10819817] ..

CAS PubMed Статья Google Scholar

18.

Дьюхерст С., Бедди П., Педроса И. МРТ-оценка острого аппендицита во время беременности. J. Магнитно-резонансная томография.2013; 37 (3): 566–75.

PubMed Статья Google Scholar

19.

Тамир ИЛ, Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. Острый аппендицит у беременной. Am J Surg. 1990. 160 (6): 571–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

20.

Чен М.М., Коукли Ф.В., Каймал А, Ларос РК. Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью.Obstet Gynecol. 2008. 112 (2): 333–40.

Артикул Google Scholar

21.

Ву Л., Амброуз Д., Вос П., Тивари П., Розенгартен М., Вайзман С. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res. 2009. 156 (1): 145–9.

PubMed Статья Google Scholar

22.

Colletti PM, Sylvestre PB. Магнитно-резонансная томография при беременности.Клиники магнитно-резонансной томографии Северной Америки. 1994. 2 (2): 291–307.

23.

Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I., Trop I. Инициативы в области качества: руководство по использованию медицинской визуализации во время беременности и кормления грудью. Рентгенография. 2012; 32 (3): 897–911.

PubMed Статья Google Scholar

24.

Rooholamini SA, Au AH, Hansen GC, Kioumehr F, Dadsetan MR, Chow PP, Kurzel RB, Mikhail G. Визуализация осложнений, связанных с беременностью.Рентгенография. 1993. 13 (4): 753–70.

CAS PubMed Статья Google Scholar

25.

Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит . J Am College Radiol. 2011; 8 (11): 749–55.

Артикул Google Scholar

26.

Нуннели Д.Д., Массельман Р., Спанер С.Д.Аппендэктомия при беременности и в послеродовом периоде: анализ данных большой частной клиники. Clin Excell Медсестра Прак. 1999. 3 (5): 298–301. [PubMed: 10763629] ..

27.

Ито К., Ито Х, Ван Э., Тавакколизаде А. Аппендэктомия во время беременности: оценка рисков отрицательной аппендэктомии. Am J Surg. 2012. 203 (2): 145–50.

PubMed Статья Google Scholar

28.

Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А.Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008. 12 (1): 46–50.

PubMed Статья Google Scholar

29.

Baysinger CL. Визуализация во время беременности. Анестезия и анальгезия. 2010. 110 (3): 863–7.

30.

Jung SE, Byun JY, Lee JM, Rha SE, Kim H, Choi BG, Hahn ST. МРТ материнских заболеваний во время беременности. Am J Roentgenol. 2001. 177 (6): 1293–300.

CAS PubMed Статья Google Scholar

31.

Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007. 5 (3): 192–197. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2006.05.005. [PubMed: 17509502].

PubMed Статья Google Scholar

32.

МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллоу А., Хиатт-младший, Ко Си-Ай, Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода.J Am Coll Surg. 2007. 205 (4): 534–540. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.025. [PubMed: 17^6].

PubMed Статья Google Scholar

33.

Ramalingam V, LeBedis C, Kelly JR, Uyeda J, Soto JA, Anderson SW. Оценка последовательного мультимодального алгоритма визуализации для диагностики острого аппендицита у беременных женщин. Emerg Radiol. 2015; 22 (2): 125–32.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Aggenbach L, Zeeman GG, Cantineau AE, Gordijn SJ, Hofker HS. Последствия аппендицита во время беременности: без промедления с постановкой точного диагноза и лечения. Int J Surg. 2015; 15: 84–9.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

35.

Thompson MM, Kudla AU, Chisholm CB. Аппендицит при беременности при нормальной МРТ. West J Emerg Med. 2014; 15 (6): 652.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

36.

Барон К.Т., Арлео Е.К., Робинсон К., Санелли, ПК. Сравнение диагностической эффективности МРТ и КТ при оценке острой нетравматической боли в животе во время беременности. Emerg Radiol. 2012. 19 (6): 519–25.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

37.

SCOAP Collaborative, Cuschieri J, Florence M, et al. Отрицательная аппендэктомия и точность изображения в программе оценки хирургической помощи и результатов штата Вашингтон.Ann Surg. 2008. 248 (4): 557–63.

Google Scholar

38.

Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Obstet Gynecol. 1977; 50 (1): 40–1.

39.

Леувенбург М.М., Йенш С., Гратама Дж. У., Разлив А., Виарда Б. М., Ван Эс Х.В., Коббен Л. П., Боссайт П. М., Бурмеестер М. А., Стокер Дж., Исследовательская группа OPTIMAP. Особенности МРТ, связанные с острым аппендицитом. Eur Radiol. 2014; 24 (1): 214–22.

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

40.

Repplinger MD, Леви JF, Peethumnongsin E, Gussick ME, Svenson JE, Golden SK, Ehlenbach WJ, Westergaard RP, Reeder SB, Vanness DJ. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита в общей популяции. J. Магнитно-резонансная томография. 2016; 43 (6): 1346–54.

PubMed Статья Google Scholar

41.

Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E, From A, Ben-Haroush A, Peled Y. Влияние беременности на точность и задержку диагностики острого аппендицита.J Matern Fetal Neonatal Med. 2014. 27 (13): 1357–60.

PubMed Статья Google Scholar

42.

van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология. 2008. 249 (1): 97–106.

PubMed Статья Google Scholar

43.

Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Йенш С., ван Эс Х.В., Стокманн Х.Б., Гратама Ю.В., Коббен Л.П., Боссайт П.М., Бурмеестер М.А., Стокер Дж. Исследовательская группа OPTIMAP. Точность и согласие между наблюдателями между МРТ-радиологами, не являющимися экспертами, и МРТ-экспертами при чтении МРТ при подозрении на аппендицит. Eur J Radiol. 2014; 83 (1): 103–10.

PubMed Статья Google Scholar

44.

Дебнат Дж, Шарма П., Маурья В. Диагностика аппендицита во время беременности: какое исследование и когда? Am J Obstet Gynecol.2016. 214 (1): 135–6.

PubMed Статья Google Scholar

45.

Капан С., Бозкурт М.А., Турхан А.Н., Гененч М., Алиш Х. Ведение острого аппендицита во время беременности. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013; 19 (1): 20–4.

PubMed Статья Google Scholar

46.

Аффлек Д.Г., Хандрахан Д.Л., Эггер М.Дж., Прайс РР. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни во время беременности.Am J Surg. 1999. 178 (6): 523–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

47.

Тейлен Л.Х., Мелник В.М., Шанкс А.Л., Туули М.Г., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл АГ. Острый аппендицит при беременности: прогнозирующие клинические факторы и исходы беременности. Am J Perinatol. 2017; 34 (06): 523–8.

PubMed Google Scholar

48.

Киннер С., Репплингер М.Д., Пикхардт П.Дж., Ридер С.Б.МРТ брюшной полости с контрастным усилением при подозрении на аппендицит: как мы это делаем. Am J Roentgenol. 2016; 207 (1): 49–57.

Артикул Google Scholar

49.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии в оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdomin Radiol. 2018; 43 (6): 1446–55.

Артикул Google Scholar

50.

Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al. Постановка диагноза острого аппендицита: означает ли большее количество предоперационных компьютерных томографов меньше отрицательных аппендэктомий? 10-летнее исследование. Радиология. 2010; 254: 460–8.

PubMed Статья Google Scholar

51.

Morse BC, Roettger RH, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Hines WB. КТ брюшной полости у женщин репродуктивного возраста с болью в правом нижнем квадранте живота: снижает ли ее использование количество отрицательных аппендэктомий и расходы на здравоохранение? Am Surg.2007; 73: 580–4.

PubMed Google Scholar

52.

Раджа А.С., Райт С., Содиксон А.Д. и др. Частота отрицательных аппендэктомий в эпоху КТ: 18-летняя перспектива. Радиология. 2010; 256: 460–5.

PubMed Статья Google Scholar

53.

Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ.Радиология. 2006. 238 (3): 891–9.

PubMed Статья Google Scholar

54.

Long SS, Long C, Lai H, Macura KJ. Стратегии визуализации боли в правом нижнем отделе позвоночника во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196 (1): 4–12.

PubMed Статья Google Scholar

55.

Hurwitz LM, Yoshizumi T., Reiman RE, Goodman PC, Paulson EK, Frush DP, et al. Доза облучения плода от телесного МДКТ на ранних сроках беременности.AJR Am J Roentgenol. 2006. 186 (3): 871–6.

PubMed Статья Google Scholar

56.

DerSimonian R, Laird N. Мета-анализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания. 1986; 7: 177–88.

CAS PubMed Статья Google Scholar

57.

Моисей Л.Е., Шапиро Д., Литтенберг Б. Объединение независимых исследований диагностического теста в сводную кривую ROC: подходы к анализу данных и некоторые дополнительные соображения.Stat Med. 1993; 12: 1293–316.

CAS PubMed Статья Google Scholar

58.

Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc: программное обеспечение для мета-анализа данных о точности испытаний. BMC Med Res Methodol. 2006; 6:31.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

59.

Девиль В.Л., Бантинкс Ф., Боутер Л.М. и др. Проведение систематических обзоров диагностических исследований: дидактические указания.BMC Med Res Methodol. 2002; 2: 9.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

60.

Glas AS, Lijmer JG, Prins MH, Bonsel GJ, Bossuyt PM. Отношение шансов диагностики: единственный показатель эффективности теста. J Clin Epidemiol. 2003. 56: 1129–35.

PubMed Статья Google Scholar

61.

Arends LR, Hamza TH, van Houwelingen JC, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, Stijnen T.Двумерный метаанализ случайных эффектов кривых ROC. Принятие решений в медицине. 2008. 28: 621–38.

CAS PubMed Статья Google Scholar

62.

Reitsma JB, Glas AS, Rutjes AW, Scholten RJ, Bossuyt PM, Zwinderman AH. Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. J Clin Epidemiol. 2005. 58: 982–90.

PubMed Статья Google Scholar

63.

Rutter CM, Gatsonis CA. Иерархический регрессионный подход к метаанализу оценок точности диагностических тестов. Statist Med. 2001. 20: 2865–84.

CAS Статья Google Scholar

64.

Тейлен Л.Х., Мелник В.М., Лонгман Р.Э., Туули М.Г., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл АГ. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345 – e1.

PubMed Статья Google Scholar

65.

Ramalingam V, LeBedis C, Kelly JR, Uyeda J, Soto JA, Anderson SW. Оценка алгоритма последовательной мультимодальной визуализации для диагностики острого аппендицита у беременных женщин. Emerg Radiol. 2015; 22: 125–32.

PubMed Статья Google Scholar

66.

Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC. МРТ острой боли в животе и тазу у беременных. AJR. 2005; 184: 452–8.

PubMed Статья Google Scholar

67.

Фонсека А.Л., Шустер К.М., Каплан Л.Дж., Маунг А.А., Луи Ф.Й., Дэвис К.А. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике подозрения на аппендицит у беременных: сокращение продолжительности пребывания в больнице без увеличения стоимости больничных расходов. JAMA Surg. 2014; 149: 687–93.

PubMed Статья Google Scholar

68.

Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. Сравнение МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J. Магнитно-резонансная томография.2008. 28: 428–33.

PubMed Статья Google Scholar

69.

Рапп Э.Дж., Наим Ф., Кадивар К., Даварпанах А., Корнфельд Д. Интеграция МРТ в клиническое обследование беременных пациенток с подозрением на аппендицит связано с более низким показателем отрицательных результатов лапаротомии: одно учреждение. Радиология. 2013; 267: 137–44.

PubMed Статья Google Scholar

70.

Чан К.М., Ким С.Х., Чхве Д., Ли С.Дж., Рим Х., Пак MJ. Значение 3D T1-взвешенной градиентно-эхо МРТ для оценки аппендикса во время беременности: предварительные результаты. Acta Radiol. 2011; 52: 825–8.

PubMed Статья Google Scholar

71.

Masselli G, Brunelli R, Casciani E, et al. Острая боль в животе и тазу во время беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ? Визуализация брюшной полости. 2011; 36: 596–603.

PubMed Статья Google Scholar

72.

Vu L, Ambrose D, Vos P, Tiwari P, Rosengarten M, Wiseman S. Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res. 2009; 156: 145–9.

PubMed Статья Google Scholar

73.

Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса.Радиология. 2009; 250: 749–57.

PubMed Статья Google Scholar

74.

Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, et al. МРТ при сортировке беременных с острой болью в животе и тазу. Визуализация брюшной полости. 2009; 34: 243–50.

PubMed Статья Google Scholar

75.

Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности.AJR. 2004; 183: 671–5.

PubMed Статья Google Scholar

76.

Aguilera F, Gilchrist BF, Farkas DT. Точность МРТ в диагностике аппендицита при беременности. Am Surg. 2018; 84 (8): 1326–8.

PubMed Google Scholar

77.

Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Визуализация брюшной полости.2015; 40 (8): 3359–64.

PubMed Статья Google Scholar

78.

Wi SA, Kim DJ, Cho ES, Kim KA. Диагностические возможности МРТ у беременных с клиническим подозрением на аппендицит. Abdom Radiol. 2018. 43 (12): 3456–61.

Артикул Google Scholar

79.

Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии в оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.Радиология. 2017: 1-0.

80.

Burke LM, Bashir MR, Miller FH, Siegelman ES, Brown M, Alobaidy M, Jaffe TA, Hussain SM, Palmer SL, Garon BL, Oto A. Магнитно-резонансная томография острого аппендицита во время беременности: a 5 -годовое мультиинституциональное обучение. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213 (5): 693 – e1.

PubMed Статья Google Scholar

81.

Цай Р., Раптис К., Фаулер К.Дж., Оуэн Дж. В., Мелник В.М.. МРТ при подозрении на аппендицит во время беременности: межрадиологическое соглашение, неопределенная интерпретация и значение невизуализации аппендикса.Br J Radiol. 2017; 90 (1079): 20170383.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

82.

Патель Д., Фингард Дж., Винтерс С., Лоу Г. Клиническое использование МРТ для оценки острого аппендицита во время беременности. Abdom Radiol. 2017; 42 (7): 1857–63.

Артикул Google Scholar

83.

Герцог Э., Калб Б., Ариф-Тивари Х., Дайе З. Дж., Гилбертсон-Дахдал Д., Кейм С. М., Мартин ДР.Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности МРТ для оценки острого аппендицита. Am J Roentgenol. 2016; 206 (3): 508–17.

Артикул Google Scholar

84.

Блюменфельд Ю.Дж., Вонг А.Е., Джафари А., Барт Р.А., Эль-Сайед Ю.Й. МРТ при подозрении на аппендицит в антенатальном периоде — метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (3): 485–8.

PubMed Статья Google Scholar

85.

Шетти М.К., Гарретт Н.М., Карпентер В.С., Шах Ю.П., Робертс С. Компьютерная томография брюшной полости во время беременности при подозрении на аппендицит: 5-летний опыт работы в родильном доме. На семинарах по УЗИ, КТ и МРТ. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2010. 31 (1): 8–13.

PubMed Статья Google Scholar

86.

Eng KA, Abadeh A., Ligocki C, Lee YK, Moineddin R, Adams-Webber T., Schuh S, Doria AS. Острый аппендицит: метаанализ диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ как визуализационных тестов второй линии после первоначального УЗИ.Радиология. 2018; 288 (3): 717–27.

PubMed Статья Google Scholar

87.

Смит М.П., ​​Кац Д.С., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q.2015; 31 (2): 85–91.

PubMed Статья Google Scholar

88.

Groen RS, Bae JY, Lim KJ. Страх неизвестности: воздействие ионизирующего излучения во время беременности.Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 456–62.

PubMed Статья Google Scholar

89.

Масселли Дж., Дерчи Л., МакХьюго Дж., Роколл А., Вок П., Уэстон М., Спенсер Дж., Подкомитет EFPI. Острая боль в животе и тазу при беременности: рекомендации ESUR. Eur Radiol. 2013; 23: 3485–500.

PubMed Статья Google Scholar

90.

Кац Д.С., Халид М., Коронель Е.Е., Маззи Дж. П.Компьютерная томография острого таза у женщин. Кан Ассор Радиол Дж. 2013; 64: 108–18.

PubMed Статья Google Scholar

91.

Masselli G, Derme M, Laghi F, Framarino-dei-Malatesta M, Gualdi G. Оценка острого живота у беременной пациентки. Radiol Clin North Am. 2015; 53: 1309–25.

PubMed Статья Google Scholar

92.

Карамат М.И.Стратегии и научные основы снижения дозы на современных многорядных детекторных рентгеновских КТ-системах. Crit Rev Biomed Eng. 2015; 43: 33–59.

PubMed Статья Google Scholar

93.

Masselli G, Brunelli R, Monti R, Guida M, Laghi F, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging. 2014; 5: 165–81.

PubMed Статья Google Scholar

94.

Furey EA, Bailey AA, Pedrosa I. Магнитно-резонансная томография острой боли в животе и тазу во время беременности. Лучшая магнитно-резонансная томография. 2014; 23: 225–4.

PubMed Статья Google Scholar

95.

Карул М., Берлинер С., Келлер С., Цуй Т.Ю., Ямамура Дж. Визуализация аппендицита у взрослых. Рофо. 2014; 186: 551–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

96.

Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Руководство SAGES по использованию лапароскопии во время беременности. Surg Endosc. 2017; 31 (10): 3767–82.

PubMed Статья Google Scholar

Психическое здоровье: оппозиционно-вызывающее расстройство

Что такое оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD)?

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD) — это поведенческое расстройство, при котором ребенок проявляет паттерн гневного или раздражительного настроения, вызывающего или воинственного поведения и мстительности по отношению к людям, облеченным властью.Поведение ребенка часто нарушает их распорядок дня, в том числе деятельность в семье и в школе.

Для детей — особенно для «ужасных двоек» и раннего подросткового возраста — обычное дело, время от времени бросая вызов авторитету. Они могут выражать свое неповиновение, споря, непослушание или отвечая на вопросы родителей, учителей или других взрослых. Если такое поведение длится более 6 месяцев и является более экстремальным, чем обычно для возраста ребенка, это может означать, что у ребенка ODD.

По оценкам, от 2% до 16% детей и подростков страдают ODD. У детей младшего возраста ODD чаще встречается у мальчиков. У детей старшего возраста это происходит примерно одинаково как у мальчиков, так и у девочек. Обычно он начинается в возрасте 8 лет.

Многие дети и подростки с ODD также имеют другие поведенческие проблемы, такие как синдром дефицита внимания, неспособность к обучению, расстройства настроения (например, депрессия) и тревожные расстройства. У некоторых детей с ODD развивается более серьезное расстройство поведения, которое называется расстройством поведения.

Симптомы ODD

Симптомы ODD могут включать:

• Постоянные истерики
• Чрезмерные споры со взрослыми, особенно с авторитетными лицами
• Активный отказ подчиняться требованиям и правилам
• Пытаться раздражать или расстраивать других, легко раздражаться другими
• Обвинять других в своих ошибках
• Частые вспышки гнева и негодования
• Злоба и стремление к мести
• Брань или ненормативная лексика
• Грязные и ненавистные слова, когда расстроены

Кроме того, многие дети с ODD капризны, легко расстраиваются и имеют низкую самооценку.Также они иногда могут злоупотреблять наркотиками и алкоголем.

ODD Причины и факторы риска

Точная причина ODD не известна, но сочетание биологических, генетических и экологических факторов может способствовать этому состоянию.

• Химия мозга: ODD был связан с определенными типами химических веществ мозга или нейротрансмиттеров, которые не работают должным образом. Нейротрансмиттеры помогают нервным клеткам мозга общаться друг с другом. Если эти химические вещества не работают должным образом, сообщения могут неправильно проходить через мозг, что приводит к симптомам ODD и другим психическим заболеваниям.Кроме того, многие дети и подростки с ODD также имеют другие психические заболевания, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), нарушения обучения, депрессия или тревожное расстройство, которые могут способствовать их поведенческим проблемам.
• Другие различия мозга: Некоторые исследования показывают, что дефекты или травмы определенных областей мозга могут привести к серьезным поведенческим проблемам у детей.
• Темперамент: Дети, которым сложно контролировать свои эмоции, чаще страдают ODD.
• Семейный анамнез: Многие дети и подростки с ODD имеют близких родственников с психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства, тревожные расстройства и расстройства личности. Это говорит о том, что риск получить ODD может передаваться по наследству.
• Семейные проблемы: Такие вещи, как неблагополучная семейная жизнь, злоупотребление психоактивными веществами и непоследовательная дисциплина со стороны родителей или других авторитетных лиц, могут способствовать развитию поведенческих расстройств.
• Сверстники: Внимание со стороны сверстников или других лиц иногда может усиливать поведение ODD.

ODD Диагноз

Как и у взрослых, психические заболевания у детей диагностируются на основании признаков и симптомов, указывающих на конкретное заболевание, такое как ODD. Если симптомы присутствуют, врач начнет обследование с составления полной истории болезни и медицинского осмотра. Хотя лабораторных тестов для диагностики ODD не существует, врач может иногда использовать тесты, такие как нейровизуализационные исследования или анализы крови, если они подозревают, что возникшие проблемы с поведением могут иметь медицинскую причину.Врач также будет искать признаки других состояний, которые часто сопровождают ODD, таких как СДВГ и депрессия.

Если врач не может найти физическую причину появления симптомов, он, скорее всего, направит ребенка к детскому и подростковому психиатру или психологу, специалистам в области психического здоровья, которые имеют специальную подготовку для диагностики и лечения психических заболеваний у детей и подростков. Психиатры и психологи используют специально разработанные инструменты интервью и оценки, чтобы оценить ребенка на предмет психического заболевания.Врач основывает свой диагноз на отчетах о симптомах ребенка и наблюдении за его отношением и поведением. Врач часто должен полагаться на отчеты родителей ребенка, учителей и других взрослых, потому что детям часто трудно объяснить свои проблемы или понять их симптомы.

Лечение ODD и уход на дому

Лечение ODD зависит от многих факторов, включая возраст ребенка, тяжесть симптомов и способность ребенка принимать участие в определенных видах лечения и переносить их.Лечение обычно состоит из следующих комбинаций:

• Психотерапия: Этот тип консультирования направлен на то, чтобы помочь ребенку развить более эффективные навыки совладания, общения и решения проблем, а также способы выражения и сдерживания гнева. Тип терапии, называемый когнитивно-поведенческой терапией, направлен на изменение мышления (познания) ребенка для улучшения поведения.
• Семейная терапия: Может использоваться для улучшения семейных взаимоотношений и общения между членами семьи.Специализированная терапевтическая техника, называемая тренингом по управлению родителями (PMT), учит родителей способам положительного изменения поведения своего ребенка. Планы управления поведением также часто включают в себя разработку контрактов между родителем и ребенком, которые определяют вознаграждение за позитивное поведение и последствия (наказания) за негативное поведение.
• Лекарство: Хотя официально одобренного лекарства для лечения ODD не существует, лекарства иногда могут использоваться для лечения симптомов (включая импульсивность и раздражительность).Иногда ребенку с ODD необходимы лекарства от других психических заболеваний, таких как СДВГ или депрессия.

Стратегии, которые вы можете опробовать дома, если у вашего ребенка ODD, включают:

• Похвалите определенные позитивные формы поведения.
• Предлагайте награды за хорошее поведение, особенно детям младшего возраста.
• Смоделируйте поведение, которое вы хотите видеть в своем ребенке.
• Избегайте борьбы за власть.
• Выбери свои сражения.
• Установите четкие пределы и границы.
• Следуйте последовательному расписанию и распорядку.
• Проводите время вместе, делая то, что нравится вам обоим.
• Убедитесь, что оба родителя или другие члены семьи постоянно работают вместе.
• Настройте вашего ребенка на успех в домашних или других делах.
• Не волнуйтесь, если вы не заметите улучшения сразу.
• Найдите поддержку для себя.

Осложнения ODD

У детей или подростков с ODD часто возникают проблемы дома, в школе и в личной жизни.ODD может привести к:

• Плохой работе в школе или на работе
• Антиобщественному поведению
• Проблемы с контролем импульсов
• Проблемы с алкоголем или наркотиками
• Самоубийство

Дети с ODD часто имеют или развивают другие психические расстройства, в том числе:

• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
• Расстройство поведения
• Депрессия
• Беспокойство
• Нарушения обучения
• Расстройства общения

ODD Outlook

При раннем начале лечение обычно эффективно.Если у вашего ребенка проявляются признаки ODD, важно, чтобы вы немедленно обратились за помощью к квалифицированному специалисту в области психического здоровья. Без лечения дети с ODD могут столкнуться с неприятием одноклассников и других сверстников из-за проблем с поведением и отсутствия социальных навыков. У ребенка с ODD также больше шансов на развитие более серьезного поведенческого расстройства, называемого расстройством поведения.

ODD Prevention

Хотя невозможно предотвратить ODD, распознавание и реагирование на симптомы, когда они впервые появляются, может облегчить страдания ребенка и семьи и предотвратить многие проблемы, связанные с болезнью.Члены семьи также могут узнать, что делать в случае появления признаков рецидива (возвращения симптомов). Обеспечение заботливой, поддерживающей и постоянной домашней обстановки с балансом любви и дисциплины может помочь с симптомами и предотвратить эпизоды вызывающего поведения.

Что делать, если у вас диагностирован рак во время беременности

Элис Кардоник, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии Медицинской школы Купера при Роуэнском университете в Камдене, штат Нью-Джерси. Доктор Кардоник внимательно следит за когортным исследованием более 450 беременных женщин, у которых с 1997 года был диагностирован рак, включая оценку результатов для матери и ребенка, выходящих за пределы послеродового периода.Доктор Кардоник читал лекции по лечению рака во время беременности в Американском колледже акушеров и гинекологов, Королевском колледже акушеров и гинекологов и в Обществе материнской медицины плода. Доктор Кардоник также является медицинским консультантом службы «Надежда для двоих: беременная с раком» .

Диагноз рака во время беременности может быть страшным. Волнение от беременности быстро сменяется страхом перед раком.Затем внимание матери часто смещается к желанию защитить будущего ребенка любой ценой. Беременные женщины, больные раком, часто перестают сосредотачиваться на раке и вместо этого сосредотачиваются на выздоровлении ради своего будущего ребенка, а также других детей, которые у них могут быть, своего партнера или других членов семьи, которые могут в них нуждаться.

Беременные женщины также страдают от рака иначе, чем другие люди с этим заболеванием. С одной стороны, существует ужасная разница в том, что нужно беспокоиться не только о том, чтобы бороться за свою жизнь с этим новым диагнозом, но и о том, как их собственное спасающее жизнь лечение может повлиять на жизнь внутри них.Более приятное отличие состоит в том, что после принятия решения о лечении и прохождения первоначального шока от диагноза приходит осознание того, что в конце лечения ожидаются роды ребенка. Это не похоже на любую другую награду по окончании курса лечения рака.

Рак груди — это самый распространенный вид рака, диагностируемый во время беременности. Фактически, приблизительно от 7% до 10% женщин, у которых диагностирован рак груди, моложе 40 лет. А когда рак диагностируется у женщин в возрасте 30 лет и младше, от 10% до 20% случаев рака выявляются либо во время беременности, либо в течение первого года после родов.

Поскольку женщины откладывают как замужество, так и рождение ребенка из-за карьеры и по другим причинам, средний возраст первой беременности женщины сейчас больше, чем был для предыдущих поколений. Этот сдвиг, вероятно, является причиной увеличения числа случаев диагностики различных видов рака во время беременности.

Работа с женщинами, у которых во время беременности был диагностирован рак, была основным направлением моей карьеры. Во время стажировки в области медицины плода и после завершения резидентуры по акушерству и гинекологии я встретила трех женщин, которые помогли мне определить курс моей работы и моей жизни.У одного была диагностирована меланома бедра. Ее не только побудили прервать беременность, но, как только она решила продолжить беременность, ей также было трудно найти хирурга, готового провести более обширную операцию, которая требовалась. Если бы она не была беременна, ей бы также удалось избежать полной лимфодиссекции паховых лимфатических узлов. Вместо этого она могла бы пройти инъекцию ядерной медицины, чтобы выделить любые раковые лимфатические узлы в паху, чтобы хирург мог удалить только их.Она была мотивирована избегать полного рассечения паха из-за возможного побочного эффекта пожизненного отека ноги (так называемого лимфедема), который мог повлиять на ее способность выполнять свою работу. После разговора с врачом-ядерщиком и хирургом, в ходе которого мы исследовали потенциальные риски для ребенка, я смогла заверить их и пациентку в том, что выполнение такого типа операции во время беременности было безопасным для будущего ребенка и жизненно важным для матери. Операция прошла успешно, дочь была здорова и родилась в срок.Плацента не показала никаких признаков меланомы.

Затем я встретил женщину с лимфомой Ходжкина, которая была на 10 неделе беременности. Ее онколог отправил ее на исследование ядерной медицины, чтобы оценить функцию сердца, прежде чем она сможет начать химиотерапию. Но радиолог не стал бы проводить исследование, пока она не прервала беременность. Ее онколог также посчитал, что для нее было бы лучше прервать беременность, как и правила больницы, но она не хотела этого делать. Я нашел несколько отчетов о случаях и небольшую серию случаев, показывающих, что у беременных женщин с лимфомой Ходжкина не было худших шансов на выживание по сравнению с небеременными женщинами.Как я могу посоветовать ей прервать беременность, если это, скорее всего, не улучшит ее шансы на выживание? Однако я не хотел, чтобы она спасла беременность только для того, чтобы пожертвовать собой, избегая лечения любой ценой, особенно для такого излечимого рака. Я поняла, что нам действительно необходимо созвать комиссию по этике в больнице, чтобы обсудить с онкологом возможность безопасного проведения химиотерапии на поздних сроках беременности после того, как органы ребенка в основном завершили развитие.После поиска способа спасти и мать, и ребенка, я нашла исследование, которое показало, что женщина может безопасно пройти химиотерапию во втором и третьем триместрах беременности. Комиссия по этике больницы согласилась, и мой пациент прошел курс химиотерапии. Я имел честь следить за нормальным ростом и развитием ее сына; он только что закончил институт!

Из-за редкости опыта диагностики и лечения онкологических беременных женщин ни одно учреждение не сможет собрать достаточно случаев, чтобы по-настоящему узнать самый безопасный способ лечения рака во время беременности.Именно тогда я открыла Реестр рака и беременности, который теперь представляет собой международную коллекцию случаев рака у женщин и их детей, у которых был диагностирован рак во время беременности. Третью пациентку, оказавшую влияние на мою карьеру, включили в регистр после того, как ей поставили диагноз «рак груди». Она назвала своего сына Давидом, потому что он «боролся с Голиафом», так как он прошел курс химиотерапии до своего рождения. За ним ежегодно следят в реестре, как и за его красивой мамой. Оба здоровы, и работа замкнулась.Дэвид только что стал отцом, а его мать — бабушкой. Мне сказали, что это невозможно для детей, которые прошли курс химиотерапии в утробе матери. Боялись, что их гонады могут пострадать от химиотерапии. Женщин, у которых во время беременности диагностировали рак, можно лечить, и они остаются достаточно здоровыми, чтобы стать матерью и даже бабушкой!

Как справиться с диагнозом «рак» во время беременности

Хотя для беременных, больных раком, это нормально, когда они сосредотачиваются на нерожденном ребенке, а не на себе, знайте, что лучший способ иметь здорового ребенка — это заботиться о себе во время беременности.Рассмотрите возможность лечения рака во время беременности, если это рекомендовано вашим врачом. Также уделяйте время себе, принимайте помощь других, отдыхайте и ешьте, когда можете, между процедурами и во время лечения. Знайте, что вы не одиноки; примерно у 1 из 1000 беременных женщин ежегодно диагностируется рак.

Если вы проходите курс лечения рака во время беременности, обязательно обсудите с вашей медицинской бригадой открытый диалог о том, как лечение рака может повлиять на вас и вашего ребенка. Самый важный вопрос для тех, кому недавно поставили диагноз рака: «Как бы меня лечили, если бы я не была беременна?» Следующий вопрос, который нужно задать, должен быть: «Проводилось ли это лечение раньше, и каковы были риски и результаты для детей?»

Наконец, возможно, наиболее полезным будет поговорить по телефону с другой женщиной, которая уже пережила то же самое, и услышать голос своего ребенка на заднем плане.Позвонив в замечательную сеть поддержки «Надежда для двоих», каждая женщина с новым диагнозом может связаться с женщиной, у которой также был диагностирован аналогичный рак во время беременности и которая благополучно родила их ребенка. Никто другой не может понять, что значит испытывать страх перед диагнозом рака, пытаясь радоваться беременности, как тот, кто пережил то же самое.

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор	Принадлежность
Shahram Lotfipour, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Макс Джейсон, BS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS	Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Mohammad Helmy, MD	Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
К. Эрик МакКой, доктор медицины, магистратура	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Bharath Chakravarthy, MD, MPH	Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, доступные врачам. После того, как был диагностирован аппендицит, более распространенным методом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. ¹ Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. ² У беременных женщин более высокая вероятность перфорации аппендикса — до 55% по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. ² Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. ¹ Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. ³

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. ⁴ Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. ^{5, 6} Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для проведения диагностических исследований более высокого уровня.

С точки зрения лечения, в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. ⁷ Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но у нее не было в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент продемонстрировал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке МакБерни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль вокруг пупка, которая, по ее мнению, по характеру и месту расположения отличалась от ее вспышек волчанки, которые часто сопровождаются мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не визуализировался. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

Изображение 1

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

Изображение 2

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) размером до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. ⁸ Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. ⁹ Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. ⁸

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.

Что является основным обучающим моментом?

Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

Как это может улучшить практику экстренной медицины?

Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

Методы физического обследования, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. ¹⁰ Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. ^{9, 10} Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. ¹¹ Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. ^{12, 13}

Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первичную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. ⁶ Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать кишечные газы и ожирение. ¹⁴ Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. ¹⁵

В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. ¹⁶ Если диагноз острого аппендицита у беременной пациентки не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. ¹⁶ МРТ не испускает ионизирующее излучение и не имеет известных побочных эффектов ни для матери, ни для плода. ^{17, 18} Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. ⁶ МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. ⁶

Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. ³ Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению внутриутробной смертности. ¹¹

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. ¹⁹ Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. ²⁰ Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. ²¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение Институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected]. 2: 112–115

История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007; 205 (4): 534-40.

4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А.Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

10. Аль-Мульхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатская J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Абдоминальная визуализация . 2015; 40 (8): 3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

18. Де Вильд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2-3): 335-53.

19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. JAMA . 2015; 313 (23): 2340-8.

20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

МРТ боли в правом нижнем квадранте при беременности: аппендицит и имитаторы

Острая боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при беременности представляет собой уникальную диагностическую проблему, охватывающую широкий спектр желудочно-кишечных, гинекологических, акушерских и почечных причин.Следует специально исключить возможность острого аппендицита, поскольку он является наиболее частой причиной хирургического вмешательства во время беременности и требует неотложного лечения. ^1-3 Заболеваемость острым аппендицитом составляет от 1/500 до 1/1500 беременностей, причем примерно 50% всех случаев приходится на второй триместр. ^1,2 Проблемы с клинической оценкой, диагностической визуализацией и повышенным операционным риском у беременных пациенток способствуют 15-40% случаев перфорации аппендикса и 8% риску потери плода из-за острого аппендицита во время беременности. ^{2, 3}

Классическая клиническая картина острого аппендицита, включая боль при RLQ, тошноту, рвоту, лихорадку и лейкоцитоз, осложняется нормальными изменениями физиологии матери во время беременности. Клинический диагноз затрудняется болью в животе и изменением местоположения аппендикса из-за увеличения матки, тошноты и рвоты из-за утреннего недомогания или гиперемезиса беременных, а также физиологической лихорадки и лейкоцитоза. ⁴ Беременные пациенты также часто проявляют атипичность и имеют неоднозначные клинические данные, требующие медицинской визуализации для постановки диагноза.

Диагностическая визуализация во время беременности осложняется риском тератогенности плода от ионизирующего излучения по данным компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная (МРТ) визуализация не производит ионизирующего излучения и обеспечивает отличное пространственное разрешение и разрешение мягких тканей брюшной полости. Хотя его использование ограничено более высокой стоимостью, меньшей доступностью и более длительным временем сбора данных, технологические достижения в области быстрой визуализации и уменьшения артефактов движения сделали МРТ-визуализацию предпочтительнее КТ у беременных пациенток.Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует дифференцированный компрессионный ультразвук в качестве исследования первой линии при подозрении на аппендицит во время беременности, а МРТ — в качестве исследования второй линии, если результаты УЗИ не являются диагностическими. ⁵

В этой статье мы представляем протокол МРТ нашего учреждения для оценки подозрения на аппендицит у беременной пациентки и проиллюстрируем внешний вид МРТ как нормального аппендикса, так и спектр проявлений острого аппендицита, наблюдаемого во время беременности.Наконец, мы обсуждаем ключевые результаты МРТ-визуализации общей мочеполовой и желудочно-кишечной дифференциальной этиологии боли RLQ, возникающей во время беременности.

Техника МРТ

Использование пероральных и внутривенных контрастных веществ у беременных остается спорным вопросом. Подготовка кишечника с пероральными контрастными веществами, такими как ферумоксил и сульфат бария, улучшают визуализацию и обычно считаются безопасными при беременности. ⁶ Однако с тех пор они перестали пользоваться популярностью во многих учреждениях, где усовершенствованные методы МРТ сделали их ненужными для полной визуализации приложения.Точно так же внутривенное введение гадолиниевого контраста помогает выявить острый аппендицит и многие из его патологических имитаторов, но его обычно избегают во время беременности из-за неопределенного тератогенного риска. Гадолиний легко проникает через плаценту в кровообращение плода, хотя до сих пор в литературе не описано никаких побочных эффектов для матери или плода. ⁷ Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует не использовать гадолиниевый контраст в рутинной практике у беременных и использовать только в тех случаях, когда потенциальная польза превышает риск. ⁸

В нашем учреждении используется магнитно-резонансная система 1,5 Тесла с корпусной катушкой с фазированной решеткой для оценки боли в животе у беременных пациенток. Получено информированное согласие, и пациент находится в положении лежа на спине. Обычно мы не применяем пероральный или внутривенный контраст. Наш протокол мультипланарной МРТ-визуализации состоит из осевого и коронарного T2-взвешенного полуфурье-однократного турбо спин-эхо (HASTE), аксиального T2-взвешенного HASTE с насыщением жира, осевых последовательностей T1-взвешенного градиентного эхо (GRE) на входе и выходе -офазный, аксиальный T1-взвешенный GRE с жировым насыщением и аксиальная диффузионно-взвешенная визуализация (DWI).

Нормальный отросток

Нормальный отросток представляет собой трубчатую структуру с слепым окончанием, возникающую из медиальной части основания слепой кишки, на 1-3 см ниже илеоцекального клапана. ⁹ Согласно классическому описанию, он имеет среднюю длину 10 см, толщину стенки менее 2 мм и общий диаметр менее 6 мм. ⁹ Однако недавние исследования показали, что до 42% нормальных придатков имеют диаметр более 6 мм при заполнении внутрипросветным воздухом. ^9,10 Дистальный отросток часто свободно движется в брюшной полости и имеет разную ориентацию: более чем в 90% случаев приходится тазовое, ретроцекальное и пост-подвздошное положение. ¹¹ Отросток в тазовой области находится в брюшной полости, обращен вниз медиально к тазу. Ретроцекальный отросток расположен кзади от слепой кишки и часто представляет собой забрюшинную структуру. Пост-подвздошный отросток простирается кзади от терминального отдела подвздошной кишки в брюшной полости. Беременная матка во втором и третьем триместре беременности также может смещать отросток вверх в правый подреберье до уровня тел позвонков L2-L3. ^12,13

Нормальный аппендикс заполнен воздухом и / или пероральным контрастным веществом без признаков периаппендикулярного отека или воспаления.Он имеет низкую интенсивность сигнала, приближающуюся к интенсивности сигнала скелетных мышц на МРТ-изображениях, взвешенных по Т1 и Т2 (рис. 1). ^14,15 Внутрипросветный воздух в нормальном аппендиксе также может быть обнаружен с помощью эффекта цветения, который дает отчетливо гипоинтенсивный аппендикс на T2 * времяпролетном и T1-взвешенном GRE синфазном изображении. ^13,15 Нормальный аппендикс окружен периаппендикулярным жиром с нормальной интенсивностью сигнала без признаков отека или воспаления. ¹⁶ Прямая визуализация нормального аппендикса без периаппендикулярных воспалительных изменений с помощью МРТ практически исключает острый аппендицит у беременной пациентки. ¹³

Острый аппендицит

Результаты МРТ

, позволяющие предположить острый аппендицит, включают увеличенный, гиперинтенсивный Т2-аппендикс, заполненный жидкостью, с утолщением стенки и окружающий Т2 гиперинтенсивный характер, представляющий периаппендикулярный отек или воспаление (рис. 2). ¹⁵

Диаметр аппендикулярного аппарата более 6 мм и толщина стенки более 2 мм являются обычно цитируемыми критериями, указывающими на острое воспаление. ¹³ Однако диаметр отростка более 6 мм, если не считать дополнительных результатов визуализации, был положительным для острого аппендицита только в 31% подозреваемых случаев. ¹⁰ Толщина стенки аппендикса также трудно точно измерить в рамках ограничений пространственного разрешения МРТ, и при оценке утолщения стенки были отмечены значительные расхождения. ¹⁰ Дефекты наполнения внутри гиперинтенсивного наполненного жидкостью аппендикса Т2 могут быть видны и представляют собой аппендиколиты или внутрипросветный воздух. ¹⁵ Периаппендикулярная жировая прослойка — важный ранний признак аппендицита, проявляющийся в виде тонких полос гиперинтенсивной жидкости Т2 в RLQ.В запущенных случаях может развиться периаппендикулярная флегмона или абсцесс, проявляющиеся как неоднородная масса от умеренной до высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, а также асцит в зависимых частях живота и таза. ¹⁵ Если используется контраст с гадолинием, наличие утолщенной усиливающей стенки аппендикса дополнительно указывает на острый аппендицит. ¹⁴ Добавление DWI становится все более обычным явлением для улучшения обнаружения и чувствительности, поскольку 98,7% случаев острого аппендицита демонстрируют высокую интенсивность сигнала или ограниченную диффузию и характерны для острого воспалительного процесса. ^17,18

Визуализация нормального аппендикса необходима для окончательного исключения острого аппендицита и достигается у 78-90% небеременных пациенток ^19,20 и 87% беременных ^21,22 с помощью МРТ. Напротив, УЗИ может визуализировать нормальный аппендикс всего лишь у 2% беременных женщин. ²¹ Невизуализация червеобразного отростка без признаков периаппендикулярного воспаления при МРТ считается неопределенной находкой, но в 94% случаев она отрицательна для острого аппендицита. ²³

Недавние метаанализы продемонстрировали превосходную чувствительность (90–91%) и специфичность (98–99%) МРТ для диагностики аппендицита во время беременности. ^24,25 Производительность сопоставима с компьютерной томографией (чувствительность 86%; специфичность 97%) ²⁶ без воздействия ионизирующего излучения, что делает МРТ предпочтительным дополнением к ультразвуковому исследованию первой линии (чувствительность 67-100%). ; специфичность 83-96%). ²⁷ Новое использование МРТ позволило снизить как частоту ненужных лапаротомий, так и разрывов аппендикса у беременных. ²¹

Имитаторы острого аппендицита

Дегенерация миомы

Миома, или лейомиома, является наиболее распространенным доброкачественным новообразованием матки с распространенностью до 25% у женщин репродуктивного возраста и 3,9% у беременных. ²⁸ Миома обычно не проявляется и протекает бессимптомно во время беременности, хотя до 31% миомы быстро растут в течение первого триместра из-за повышения уровня материнского эстрогена и прогестерона. ^29,30 Красная дегенерация описывает геморрагический некроз быстро увеличивающейся миомы из-за венозного тромбоза периферических сосудов или разрыва питающих артерий. ^29,31 Боль в области таза, вызванная красной дегенерацией, является одним из наиболее частых осложнений миомы во время беременности.

Хотя трансвагинальное ультразвуковое исследование является методом первой линии для визуализации миомы матки (рис. 3), МРТ лучше подходит для оценки размера, количества и расположения множественных миом в большой беременной матке. Недегенерированные миомы выглядят как четко очерченные, однородные образования, которые явно гипоинтенсивны на Т2, а Т1 изоинтенсивны по сравнению с нормальным миометрием матки. ^{32, 33} И наоборот, миома, подвергающаяся красной дегенерации, демонстрирует неоднородную Т1- и Т2-взвешенную гиперинтенсивность в зависимости от степени кровоизлияния и некроза (рис. 4). ³² Периферический край гиперинтенсивности T1 или гипоинтенсивности T2 также может быть визуализирован, что представляет собой острое кровоизлияние из периферических тромбированных сосудов, окружающих новообразование. ³⁴

Геморрагические кисты яичников

Геморрагические кисты яичников обычно возникают из доброкачественных функциональных кист яичников, фолликулов или лютеиновых кист, которые не регрессируют, имеют внутреннее кровотечение и впоследствии склонны к разрыву.Фолликулярные кисты — обычная находка почти у всех женщин репродуктивного возраста, в то время как кисты желтого тела особенно распространены на ранних сроках беременности до регресса после 7-8 недель гестации. ³⁵ Функциональные кисты яичников обычно протекают бессимптомно, но геморрагическая киста может вызывать боль в тазу, вторичную по отношению к быстрому растяжению капсулы яичника или разрыву кисты.

На МРТ фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные (<3 мм) кистозные структуры диаметром от 3 до 8 мм, тогда как кисты с более толстыми стенками диаметром более 10 мм, скорее всего, представляют собой кисты желтого тела. ^{35, 36} Эти функциональные кисты яичников заполнены серозной жидкостью и демонстрируют гомогенную гипоинтенсивность T1 и гиперинтенсивность T2 с четко выраженными гипоинтенсивными стенками T2. И наоборот, геморрагические кисты яичников часто визуализируются в подострой фазе и классически гиперинтенсивны как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях из-за содержимого крови (Рисунок 5). ^{35, 36} Однако их внешний вид на МРТ варьируется и зависит от степени и возраста кровотечения. Одно исследование показало, что только 36% геморрагических кист демонстрировали любую степень гиперинтенсивности Т1, а остальные 64% имели однородную гипоинтенсивность Т1. ³⁷ Это полезная отличительная черта от эндометриом, где более 93% проявляются преимущественно гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях. ³⁸

Дермоидные кисты

Дермоидные кисты представляют собой доброкачественные тератомы яичников и являются одним из наиболее распространенных типов новообразований яичников, составляющим 20-40% всех новообразований яичников. ³⁹ Это кистозные образования, состоящие по крайней мере из двух разных типов зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Таким образом, дермоидные кисты содержат комбинацию жировых, сальных, кальцифицирующих, костных и волосяных компонентов.Узелок Рокитанского, общий признак дермоидных кист, представляет собой твердый выступ, выступающий в полость и демонстрирующий особенно плотные скопления производных зародышевого листка. ⁴⁰

Дермоидные кисты имеют очень характерный вид на МРТ, так как они чаще всего содержат жировые и кальцифицирующие компоненты, которые легко визуализируются. Кроме того, практически все липидосодержащие образования в яичниках представляют собой дермоидные кисты. ⁴¹ Жировая ткань и кальцификаты зубов обнаруживаются в 93% и 56% дермоидных кист соответственно. ⁴² Обычно они представляют собой большие кистозные образования, средний диаметр 7 см, с неоднородной интенсивностью сигнала. Жировой или сальный компонент визуализируется как гиперинтенсивный T1 с пропаданием сигнала на последовательностях подавления жира, что отличает его от геморрагических образований, которые также обычно имеют гиперинтенсивный T1 (Рисунок 6). В редких случаях дермоидные кисты могут быть заполнены жидкостью и содержать только микроскопический жир на стенах, в этом случае полезно искать пропадание сигнала жира на T1-взвешенных несинфазных изображениях. ⁴³ Зубы, кости, волосы, серозная жидкость и другие кальцификаты выглядят гипоинтенсивными при Т1-взвешенном изображении. Внешний вид жировой ткани при Т2-взвешенном изображении более изменчив, но обычно гиперинтенсивен по сравнению со скелетными мышцами. ⁴¹

Эндометриомы

Эндометриоз описывает наличие функциональной ткани эндометрия, имплантированной вне матки. Считается, что от него страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, но только 2,5% беременностей, поскольку он связан с более высокими показателями женского бесплодия. ⁴⁴ Однако с увеличением распространенности и эффективности вспомогательных репродуктивных методов лечения частота эндометриоза у беременных, по-видимому, растет. ⁴⁵ Эндометриоз поражает яичники как эндометриомы, но также может образовывать перитонеальные имплантаты и спайки, затрагивающие связки матки, брюшину, кишечник и мочевой пузырь. ⁴⁶

Эндометриомы представляют собой кистообразные структуры с внутренней выстилкой из эктопической ткани эндометрия, имплантированной в яичник.Эндометриомы также известны как «шоколадные кисты», поскольку пролиферирующая ткань эндометрия продолжает производить смесь продуктов крови шоколадного цвета в полости кисты. Эндометриомы составляют 11% новообразований яичников, выявляемых во время беременности. ⁴⁷ У беременных эндометриоз и эндометриомы могут протекать бессимптомно или проявляться тазовой болью в результате воспаления брюшины и образования спаек. ⁴⁸

Ключевым результатом МРТ эндометриомы является киста яичника с гиперинтенсивностью T1 с характерным затемнением T2 (рис. 7). ³⁸ Эндометриомы классически демонстрируют однородную гиперинтенсивность Т1 из-за высоких концентраций парамагнитного гемоглобина в полости кисты. ⁴⁹ Затенение T2 описывает низкую интенсивность сигнала на T2-взвешенном изображении в результате продуктов крови, таких как метгемоглобин, белок и железо, которые накапливаются в эндометриомах, постоянно кровоточащие. ⁵⁰ Наличие множественных внутренних гиперинтенсивных очагов T1 (множественность) с большой вероятностью указывает на эндометриому, отражая множественные циклы внутреннего кровотечения и разрыв эндометриоидных кист. ^38,49 Эндометриомы могут реагировать на повышение уровня прогестерона и подвергаться децидуализации. Это приводит к появлению гиперинтенсивных муральных узелков Т2, которые часто выступают в пределах обычно гипоинтенсивной полости кисты Т2. ⁵⁰

Перекрут яичника

Перекрут яичника, настоящая неотложная гинекологическая помощь, описывает перекручивание яичника вокруг связочной опоры, нарушающее его кровоснабжение и приводящее к необратимому ишемическому некрозу. Это относительно редко — примерно 1/1000 беременностей, но может повлиять на более чем 16% беременностей, достигнутых за счет гиперстимуляции яичников. ⁵¹ Перекрут яичника чаще всего возникает в 1 и 2-м триместрах, что связано с повышенной слабостью связок, быстрым ростом матки и большим количеством функциональных кист на ранних сроках беременности. ⁵¹

МРТ-визуализация перекрученного яичника включает увеличенный яичник более 4 см в диаметре, отек стромы или кровоизлияние, периферически расположенные кисты, утолщение маточных труб, перекрученную сосудистую ножку и ипсилатеральное отклонение матки. ⁵² Отек стромы представляет собой диффузную Т2-взвешенную гиперинтенсивность, которая лучше всего оценивается с помощью последовательностей подавления жира и по сравнению с нормальным контралатеральным яичником (рис. 8). ¹⁵ Острое или подострое кровотечение из яичников проявляется периферическим краем гиперинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивностью на Т2-взвешенных изображениях. ⁵² Периферически расположенные фолликулы лучше всего оцениваются на Т2-взвешенных изображениях, а отклонение матки в сторону перекрученного яичника отмечалось в 36-42% случаев. ^{53, 54} Асцит и гемоперитонеум — менее частые проявления, которые могут присутствовать в зависимости от степени и хронического характера перекрута. ⁵³ Ультразвук — типичный начальный метод визуализации при подозрении на перекрут яичника у беременных.Сонографические результаты аналогичны и включают односторонне увеличенный яичник с ассоциированной массой, кисты, расположенные на периферии, искривленную сосудистую ножку и плохую перфузию сосудов на ультразвуковой допплерографии (рис. 9). ⁵⁵

Заключение

Оценка боли RLQ и подозрения на аппендицит у беременных осложняется изменениями в физиологии матери, ограничениями диагностической визуализации и широким спектром имитаторов болезни. МРТ — это безопасное и эффективное исследование беременности, позволяющее исключить острый аппендицит и одновременно оценить альтернативные мочеполовые причины.Знакомство с ключевыми данными МРТ-визуализации острого аппендицита и имитаторов его заболевания позволяет точно и быстро оценить боль при RLQ у беременной пациентки в условиях неотложной помощи.

Список литературы

1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит при беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-1029.
2. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Девяносто четыре аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004; 28 (5): 508-511.
3. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B и др. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-197.
4. Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32 (1): 1-58.
5. Смит М.П., ​​Кац Д.С., Розен М.П. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит.Доступно по адресу https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. Американский колледж радиологии. По состоянию на 1 января 2016 г.
6. Хан Б.Х., Ли К.С., Хан Дж.Й. и др. Исход беременности после непреднамеренного воздействия сульфата бария в 1-м триместре в качестве контрастного вещества для рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Obstet Gynaecol. 2011; 31 (7): 586-588.
7. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Использование йодсодержащих и гадолиниевых контрастных веществ при беременности и кормлении грудью. Eur Radiol. 2005; 15 (6): 1234-1240.
8. Канал Э., Баркович А.Дж., Белл С. и др. Руководящий документ ACR по безопасным методам МРТ: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013; 37 (3): 501-530.
9. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Дж. Магнитно-резонансная томография. 2013; 37 (3): 566-575.
10. Тамбуррини С., Брунетти А., Браун М. и др. КТ: внешний вид нормального отростка у взрослых. Eur Radiol. 2005; 15 (10): 2096-2103.
11. Ахмед I, Асгейрссон К.С., Бекингем И.Дж. и др.Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Surg Radiol Anat. 2007; 29 (2): 165-168.
12. Baer J, Reis R, Araens R. Аппендицит во время беременности: с изменениями положения и оси нормального отростка во время беременности. JAMA. 1932; 98 (16): 1359-1364.
13. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Радиология. 2006; 238 (3) 891-899.
14. Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф. и др. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Радиография. 2007; 27 (5): 1419-1431.
15. Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, et al. МРТ острой боли в правом нижнем квадранте у беременных и небеременных. Радиография. 2007; 27 (3): 721-743.
16. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, et al. МРТ-визуализация боли в животе во время беременности: аппендицит и другие неакушерские причины. Радиография. 2012; 32 (2): 317-334.
17. Inci E, Kilickesmez O, Hocaoglu E, et al.Полезность диффузно-взвешенной визуализации в диагностике острого аппендицита. Eur Radiol. 2011; 21 (4): 768-775.
18. Леувенбург М.М., Виарда Б.М., Бипат С. и др. Острый аппендицит на МРТ-изображениях брюшной полости: обучение читателей повышению точности диагностики. Радиология. 2012; 264 (2): 455-463.
19. Николаидис П., Хаммонд Н., Марко Дж. И др. Частота визуализации нормального отростка на различных последовательностях МРТ. Emerg Radiol. , 2006; 12 (5): 223-226.
20. Нитта Н., Такахаши М., Фурукава А. и др. МРТ нормального аппендикса и острого аппендицита. Дж. Магнитно-резонансная томография. 2005; 21 (2): 156-165.
21. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, et al. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса. Радиология. 2009; 250 (3): 749-757.
22. Ото А., Эрнст Р. Д., Шах Р. и др. Боль в правом нижнем квадранте и подозрение на аппендицит у беременных: оценка с помощью МРТ — первоначальный опыт. Радиология. 2005; 234 (2): 445-451.
23. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, et al. МРТ против УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. Дж. Магнитно-резонансная томография. 2008; 28 (2): 428-433.
24. Long SS, Long C, Lai H и др. Стратегии визуализации боли в правом нижнем квадранте при беременности. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196 (1): 4-12.
25. Блюменфельд Ю.Дж., Вонг А.Е., Джафари А. и др. МРТ при подозрении на аппендицит в антенатальном периоде — метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (3): 485-488.
26. Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2009; 64 (7): 481-488.
27. Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J. 2007; 24 (5): 359-360.
28. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Акушерские исходы у женщин с лейомиомой матки, выявленной сонографически. Акушер Гинекол. 2006; 107 (2 Пет 1): 376-382.
29. Паркер WH. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. Fertil Steril. 2007; 87 (4): 725-736.
30. Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. Продольная оценка роста миомы матки во время беременности: сонографическое исследование. J Ultrasound Med. 1992; 11 (10): 511-515.
31. Заима А., Эш А. Миома во время беременности: характеристики, осложнения и лечение. Postgrad Med J. 2011; 87 (1034): 819-828.
32. Дешмук С.П., Гонсалвес С.Ф., Гульельмо Ф.Ф. и др. Роль МРТ лейомиомы матки до и после эмболизации. Радиография. 2012; 32 (6): E251-E281.
33. Уэда Х., Тогаши К., Кониси И. и др. Необычные проявления лейомиомы матки: результаты МРТ и их гистопатологические предпосылки. Радиография. 1999; 19 (Номер спецификации): S131-S145.
34. Каваками С., Тогаши К., Кониси И. и др. Красная дегенерация лейомиомы матки: внешний вид МРТ. J Comput Assist Tomogr. 1994; 18 (6): 925-928.
35. Тогаши К. МРТ яичников: нормальный вид и доброкачественное заболевание. Radiol Clin North Am. 2003; 41 (4): 799-811.
36. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Визуализирующая оценка новообразований яичников. Радиография. 2000; 20 (5): 1445-1470.
37. Kanso HN, Hachem K, Aoun NJ, et al. Различные результаты МРТ при функциональных геморрагических кистах яичников. Дж. Магнитно-резонансная томография. 2006; 24 (2): 356-361.
38. Тогаши К., Нисимура К., Кимура И. и др. Кисты эндометрия: диагностика с помощью МРТ. Радиология. 1991; 180 (2): 73-78.
39. Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, et al. Зрелые кистозные тератомы яичника: серия случаев в одном учреждении за 34 года. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 88 (2): 153-157.
40. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Тератомы яичников: типы опухолей и визуальные характеристики. Радиография. 2001; 21 (2): 475-490.
41. Саба Л., Герриеро С., Сульцис Р. и др. Зрелые и незрелые тератомы яичников: характеристики КТ, УЗИ и МРТ. Eur J Radiol. 2009; 72 (3): 454-463.
42. Buy JN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Кистозная тератома яичника: КТ. Радиология. 1989; 171 (3): 697-701.
43. Ямасита Ю., Хатанака Ю., Торашима М. и др. Зрелые кистозные тератомы яичника без жира в кистозной полости: МРТ в 12 случаях. AJR Am J Roentgenol. 1994; 163 (3): 613-616.
44. Арис А. 12-летнее когортное исследование неблагоприятных исходов беременности в восточных городах Канады: влияние эндометриоза. Гинекол Эндокринол. 2014; 30 (1): 34-37.
45. Уэда Ю., Эномото Т., Миятаке Т. и др. Ретроспективный анализ эндометриоза яичников при беременности. Fertil Steril. 2010; 94 (1): 78-84.
46. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, et al. Эндометриоз таза: различные проявления и результаты МРТ. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175 (2): 353-358.
47. Poder L, Coakley FV, Rabban JT, et al. Децидуализированная эндометриома во время беременности: распознавание визуализации, имитирующей злокачественные новообразования яичников. J Comput Assist Tomogr. 2008; 32 (4): 555-558.
48. Хан KN, Kitajima M, Fujishita A, et al. Боль в области таза у женщин с эндометриомой яичников чаще всего связана с сосуществующими поражениями брюшины. Hum Reprod. 2013; 28 (1): 109-118.
49. McDermott S, Oei TN, Iyer VR, et al.МРТ злокачественных новообразований, возникающих при эндометриомах и экстраовариальном эндометриозе. Радиография. 2012; 32 (3): 845-863.
50. Сигельман Э.С., Оливер Э.Р. МРТ эндометриоза: десять жемчужин визуализации. Радиография. 2012; 32 (6): 1675-1691.
51. Сморгик Н., Пански М., Фейнгольд М. и др. Клиническая характеристика и сонографические данные перекрута яичника у матери во время беременности. Fertil Steril. 2009; 92 (6): 1983-1987.
52. Duigenan S, Oliva E, Lee SI.Перекрут яичника: диагностические признаки на КТ и МРТ с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198 (2): W122-W131.
53. Rha SE, Byun JY, Jung SE и др. Особенности КТ и МРТ перекрута придатков. Рентгенография. 2002; 22 (2): 283-294.
54. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Положение матки при перекруте придатков: специфичность и чувствительность ипсилатерального отклонения матки.