Тестирование беременных на гепатит В и лечение тех из них, у кого для этого имеются показания, может проводиться в комплексе с мерами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и врожденного сифилиса в рамках дородового ухода. Часто такой подход называют «тройной элиминацией», поскольку он способствует элиминации передачи от матери ребенку трех инфекций: ВИЧ, сифилиса и гепатит В.

ВОЗ также недавно опубликовала доклад “Progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2019” (Доклад о ходе работы по борьбе с ВИЧ, вирусным гепатитом и инфекциями, передающимися половым путем, 2019 г.), в котором изложен ход работы по элиминации этих инфекционных болезней.

Кроме того, начиная с 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

• Всемирный день борьбы с гепатитом 2020 г. пройдет под лозунгом «Будущее без гепатита» и будет главным образом посвящен вопросам профилактики передачи вируса гепатита В от матери ребенку; по случаю этого дня ВОЗ представит новое руководство по профилактике ВГВ у беременных и обратится с призывом к активизации национальных и международных программ по борьбе с передачей гепатита В от матери ребенку, повышению уровня их финансирования и расширению доступа к услугам по профилактике, диагностике и лечению гепатита в целях достижения цели по его элиминации к 2030 г.  

Гепатит и беременность

• Подтвердить или опровергнуть диагноз;
• Провести подробную диагностику своего заболевания;
• Определить степень тяжести заболевания и сроки проведения лечения;
• Определить связанные с вашим заболеванием риски для ребенка и ваших близких, а также принять меры предосторожности для профилактики их инфицирования;
• Придерживаться плана, не волноваться, вынашивать, рожать, постоянно контролируя заболевание.

Таким образом, первое, что нужно сделать – сообщить врачу, который ведет беременность, о результатах анализов. После этого – обратиться к врачу-инфекционисту. Старайтесь самостоятельно не предпринимать никаких решений, чтобы вам ни говорили подруги, родители или супруг. Прежде всего, потому что положительный результат первого анализа на, (например, на гепатит) еще не значит, что вы больны! Такое может быть, когда вы сдаете тест на антитела к вирусу гепатита С (AntiHCV) и тест на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Если в вашей крови обнаружили HBsAg, то вирус гепатита Ву вас есть, но не факт, что наблюдается воспаление печени. Также наличие в вашей крови антител к вирусу гепатита С еще не значит, что вы больны. Во-первых, у беременных и у тех, кто сдавал анализ не на голодный желудок, тест может дать ложноположительный результат. Во-вторых, антитела к вирусу гепатита С могут быть в крови, даже если самого вируса нет. Это может произойти, если вы перенесли заболевание в острой форме или уже вылечились от гепатита С ранее. Однако не стоит забывать, что иммунитет к гепатиту С не формируется, так что можно заразиться повторно.

Скорее всего инфекционист направит вас на дополнительные анализы, но вне зависимости от полученных результатов обследования нужно помнить:

• Гепатит не является поводом для прерывания беременности;
• Внутриутробно ребенок заразиться не может;
• Существует небольшой (примерно 5%) риск заражения гепатитом С во время родов;
• Риск заражения гепатитом Взависит от вирусной нагрузки и активности вируса, но если в первые 24 часа жизни ребенка сделать ему прививку от гепатита В, то риск заражения существенно снизится;
• Способ родов не влияет на вероятность заражения новорожденного гепатитом от матери — кесарево сечение может назначить только гинеколог, ведущий беременность по обычным для этого показаниям.

Лечить гепатит во время беременности и кормления грудью не нужно. Исключение составляет гепатит В при большом количестве копий вируса в крови. После согласования с гинекологом, ведущим беременность, врач-инфекционист может назначить противовирусные препараты в последний триместр беременности. Важно, чтобы ваши врачи держали контакт друг с другом. Обычно лечение откладывают как минимум на время после родов. Гепатит не скоротечное заболевание, изменения в печени накапливаются постепенно.

Также вы можете без опаски кормить ребенка грудью. Гепатиты В и С передаются через кровь. В небольших количествах вирус содержится в сперме, влагалищных выделениях и грудном молоке, но через пищеварительную систему заразиться гепатитом В и С нельзя. Однако грудное вскармливание лучше прекратить, если у вас появились сильные повреждения и кровоточивые трещинки сосков или кровотечение у ребенка во рту. Также, если у вас обнаружили гепатит наряду с ВИЧ-инфекцией, то кормить ребенка категорически нельзя. Ребенок может инфицироваться ВИЧ при кормлении грудью, поскольку вирус содержится в грудном молоке ВИЧ-положительной женщины.

Кроме того, вам важно позаботиться о безопасности своих близких. Во-первых, они должны сдать анализы на ВИЧ и гепатиты. Во-вторых, всем кто не болеет гепатитом В, необходимо сделать прививки от него – это защитит их от заражения. Прививка не содержит вирус гепатита В, поэтому заболеть от нее невозможно. В-третьих, соблюдайте все правила личной гигиены.

После родов и решения врача-инфекциониста необходимо обязательно начать курс лечения от гепатита – без этого может развиться цирроз или даже рак печени. Кроме того, могут возникнуть различные внепеченочные симптомы, что негативно отразится на качестве вашей жизни.

Беременность и вирусный гепатит в Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

М.А. Белопольская

КИБ им. С.П. Боткина Россия, 191163, Санкт-Петербург, Миргородская, д. 3

О.И. Воронина

РД № 2

Россия, 191123, Санкт-Петербург, Фурштатская ул., 36а

На основании имеющихся литературных и собственных данных о вертикальной передаче ВГВ, особенностях течения беременности на фоне ХВГВ и течения гепатита В на фоне беременности разработаны рекомендации по ведению беременных с ХВГВ.

Ключевые слова: вирусный гепатит В, беременность, вертикальная передача.

В мире насчитывается около 400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) [1, 2, 27]. Почти половина из них приобрели его или вертикальным путем передачи или в раннем детстве, особенно в странах с высокой или средней степенью инфицированности населения ВГВ [2, 4, 37]. Это связано с высокой частотой встречаемости хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) у женщин детородного возраста в этих странах и возможностью передачи инфекции от этих женщин их новорожденным детям.

Иммунопрофилактика ВГВ — иммуноглобулин (ЫБЮ) и ВГВ вакцины, как известно, являются безопасными и эффективными средствами профилактики вертикальной передачи вируса от матери к ребенку, но они по-разному применяются в разных географических регионах. Существует два подхода к обследованию женщин на HBsAg во время беременности — универсальный (всеобщий) и скрининг в группах риска. Универсальный скрининг означает, что все беременные женщины проходят обследование на ВГВ-инфекцию, в то время как скрининг в группах риска опирается на наличие в анамнезе «факторов риска» (внутривенное употребление наркотиков, беспорядочные половые контакты, работники коммерческого секса, половой контакт с HBsAg-положительными лицами).

В США тестирование на HBsAg рекомендуется каждой беременной независимо от предыдущего тестирования или наличия вакцинации в анамнезе [12]. В других странах часто отсутствует последовательная политика в отношении обследования женщин на ВГВ-инфекцию во время беременности, и многие страны полагаются на стратегию «факторов риска», чтобы определить показания для скрининга. Тем не менее около 50% инфицированных беременных женщин не были определены при использовании этой стратегии [24].

В России обследование на HBsAg входит в план обязательного обследования беременных, однако в связи с возрастающей миграцией населения, в том числе и из регионов высоко эндемичных по ВГВ, несмотря на наличие вклю-

ченной в Национальный календарь прививок обязательной вакцинации новорожденных, проблема распространения ВГВ остается актуальной.

Распространенность хронической ВГВ инфекции у беременных.

Распространенность хронической ВГВ инфекции широко варьирует в различных частях света. Процент инфицированного населения может колебаться от 0,1 до 20% [37]. К регионам с высоким уровнем распространенности (8% и более населения HBsAg +) относятся страны Азии (кроме Японии), часть Ближнего Востока, регионы к югу от Сахары и в бассейне Амазонки. Регионы со средним уровнем распространенности (2-8% HBsAg+) включают полуостров Индостан, части Центральной Азии и Ближнего Востока, Восточной и Южной Европы, а также части Южной Америки. К районам с низким уровнем (менее 2% HBsAg+) относятся США, Северная Европа, Австралия, Япония. В России уровень инфицированности населения ВГВ существенно отличается в зависимости от региона, среди практически здорового взрослого населения он колеблется от 1,5 до 10%, что составляет не менее 5 млн человек [6]. Распространенность HBsAg + среди беременных варьирует в различных странах Европы от <0,1% в странах Северо-Западной Европы до 1-4% в Южной Европе. Самые высокие показатели отмечаются в юге и востоке Центральной Азии. Высокий процент инфицированного населения отмечен в странах Центральной и Восточной Европы: Болгария, Эстония, Латвия, Молдова, Российская Федерация. В Российской Федерации всего за период с 1999 по 2007 г. (включительно) был зарегистрирован, по данным официальной статистики, 592 071 больной ХВГ, из них у 30,8% — ХВГ В, у 65,0% — ХВГ С и у 4,2% — ХВГ не уточненной этиологии [7].

В мире около 45% населения проживает в регионах с высоким уровнем распространенности ВГВ-инфекции. Распространенность ХВГВ у беременных в целом не отличается от среднего уровня инфицированности населения данного региона. Однако уровень инфицированности может меняться в зависимости от расы и этнической принадлежности беременных. Например, недавнее исследование показало, что распространенность в городских районах США варьирует в зависимости от расы и этнической принадлежности [51]. Наиболее высокий показатель инфицированности ВГВ (6%) был отмечен у азиатских женщин, в то время как у женщин черной, белой расы и испаноязычных женщин этот показатель составил 1, 0,6 и 0,14% соответственно. В Европе такие данные отсутствуют, но логично предположить, что инфицированность ВГВ среди иммигрантов из стран с высокой эндемичностью больше [48]. В России также отсутствуют данные о этнической принадлежности лиц с ХВГВ, но, по нашим данным, ВГВ-инфекция чаще встречается у беременных, которые родились в странах Средней Азии или на Дальнем Востоке, т.е. в регионах высоко эндемичных по ВГВ.

Влияние беременности на ХВГВ.

В целом женщины обычно хорошо переносят беременность на фоне ХВГВ. Во время беременности, как правило, не отмечается обострений ХВГВ, печеночные ферменты часто нормализуются. По нашим данным, нормализация АЛТ к третьему триместру происходит у 78% женщин, имевших подъем АЛТ в на-

чале беременности. Однако имеется несколько сообщений о развитии обострений ХВГВ во время беременности, вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности [35, 36]. У ряда женщин отмечаются обострения гепатита в первые месяцы после родов [33, 38, 50]. Описаны также случаи серокон-версии по HBeAg от 12,5 до 17% [33, 38]. В проспективном исследовании, в которое было включено 40 HBeAg-положительных матерей с ХВГВ, было обнаружено, что низкие титры HBeAg и низкий уровень ДНК ВГВ вирусной нагрузки чаще были связаны с элиминацией HBeAg. Вирусологические исследования сыворотки инфицированных матерей были проведены во время родов, через 3-4 месяца и через 1 год после родов. Высказывалось предположение, что быстрое уменьшение уровня кортизола, характерное для послеродового состояния, аналогично стероидной терапии, которая используется для достижения серо-конверсии [38, 50]. Не существовало определенного генотипа ВГВ (в исследование были включены генотипы В и С), при котором чаще отмечалось исчезновение HBeAg у матерей [33]. В недавнем исследовании, проведенном в Нидерландах, у беременных с ХВГВ было отмечено увеличение уровня ДНК ВГВ во время беременности, который снижался после родов. Средние значения АЛТ снижались во время беременности, однако отмечалось значительное увеличение цитолитической активности после родов: увеличение уровня АЛТ в 3 раза и более наблюдалось у 45% пациенток в течение 6 месяцев после родов [50]. В другом исследовании, в котором участвовали 269 беременных с ХВГВ, нарушения функции печени в течение первого месяца после родов наблюдались у 43% HBeAg положительных матерей [47]. По нашим данным, подъем АЛТ после родов отмечался у 29,4% женщин с репликативной формой ХВГВ, при этом у женщин с отсутствием репликации вируса подъема АЛТ после родов не наблюдалось. Таким образом, представляется необходимым активное наблюдение за женщинами с ХВГВ в течение нескольких месяцев после родов.

Влияние хронической ВГВ инфекции на беременность.

Имеется мало данных о влиянии материнской хронической ВГВ инфекции на исход беременности. Результаты опубликованных на эту тему исследований противоречивы. Имеются работы, в которых не выявлено связи между неблагоприятными исходами беременности и наличием ХВГВ у матери[13]. В то же время есть работы, указывающие на более высокий показатель материнской и неонатальной заболеваемости при хронической HBV инфекции, в частности таких заболеваний как дистресс-синдром плода, преждевременные роды и ме-кониальный перитонит[39, 41]. Исследование, проведенное в Гонконге, продемонстрировало связь между гестационным сахарным диабетом и наличием HBsAg у матери. Также в этом исследовании отмечалось, что частота кровотечений в родах была выше у «носителей» HBsAg. Это было связано с повышенной частотой предлежания плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. У «носителей» HBsAg также был повышен риск преждевременных родов (до 34 недель). Считается, что хроническая ВГВ инфекция не приводит к негативным перинатальным исходам, за исключением более низких индексов по шкале Апгар [29, 46].

Вертикальная передача ВГВ инфекции.

Для новорожденного, у матери которого имеются положительные HBsAg и HBeAg, в отсутствие иммунопрофилактики риск развития хронической ВГВ инфекции составляет 70-90%. Для детей, рожденных от матерей, у которых HBsAg положительный, но HBeAg отрицательный, риск вертикальной передачи гораздо меньше: от10 до 40% при отсутствии иммунопрофилактики. У 85-95% инфицированных младенцев развивается хронический ВГВ [16, 34, 54]. Описаны также редкие случаи развития молниеносной (фульминантной) формы гепатита В среди перинатально инфицированных детей [14, 52]. Вертикальная передача, главным образом от HBeAg-отрицательных HBsAg-позитивных матерей, является наиболее частой причиной развития острой или молниеносной формы гепатита В у младенцев [14, 52]. Фульминантная форма гепатита В чаще встречается в младенчестве, чем в других возрастных группах [52]. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев обычно предшествует проявлению острой или молниеносной формы гепатита В. ВГВ не считается этиологическим агентом вирусного гепатита новорожденных, симптомы которого появляются в возрасте до 1-2 месяцев (как правило, причиной такого гепатита являются вирусы краснухи, герпеса, ЦМВ и др.). Молниеносной формой острого гепатита В считается форма, при которой признаки печеночной недостаточности, в том числе коагу-лопатия, повышение уровня билирубина со снижением уровня аминотрансфе-раз, уменьшение размеров печени и проявления печеночной энцефалопатии, возникают в течение 8 недель после появления симптомов острого гепатита без имевшихся в анамнезе хронических заболеваний печени. Смертность от молниеносной формы гепатита В у младенцев очень высока (около 67%), однако она ниже, чем при развитии такой формы у взрослых (около 90%) [40].

Существует три возможных пути передачи вируса гепатита В от инфицированной матери к ребенку: пренатально (внутриутробно или трансплацентар-но), интранатально (во время родов) или постнатально передачи (во время ухода за детьми или через грудное молоко). Общепризнано, что наиболее часто передача вируса от матери к ребенку происходит во время или вблизи от времени родов, именно поэтому своевременно проведенная вакцинация новорожденных предотвращает заражение приблизительно в 80-95% случаев. Риск передачи ВГВ во время родов зависит от длительности и выраженности контакта новорожденного с цервикальным секретом и материнской кровью.

В настоящее время сочетание вакцины против гепатита В и высокотитро-ванного иммуноглобулина НВЮ достаточно эффективно предотвращает передачу ВГВ от матери ребенку. Тем не менее примерно 10% новорожденных от матерей с ХВГВ оказываются инфицированными, а вовремя проведенная вакцинация неэффективна.

В настоящее время считается, что основной причиной неудачной вакцинации является пренатальная или внутриутробная передача ВГВ. Механизм такой передачи инфекции остается неясным. Рассматривается несколько возможных механизмов, которые включают в себя:

1. Инфицирование плаценты и транс-плацентарная передача ВГВ.

В процессе внутриутробной передачи инфекции состояние плаценты играет очень важную роль. Внутриутробное инфицирование ВГВ происходит главным образом при проникновении через плаценту вируса из материнской крови в кровь плода [58]. ВГВ может инфицировать все виды клеток в плаценте, однако передача ВГВ происходит либо от ВГВ-инфицированных клеток материнской децидуальной оболочки к ворсинокам капиллярного эндотелия, либо от ВГВ-инфицированных клеток трофобласта непосредственно к ворсинкам ме-зенхимальных клеток и эндотелиальных клеток капилляров [8]. Высокий уровень ДНК вируса в сыворотке крови беременных является одним из факторов высокого риска для возникновения внутриутробной инфекции ВГВ.

2. Транс-плацентарные инфузии материнской крови.

Угроза преждевременных родов или самопроизвольного аборта, с возможным смешением крови матери и крови плода, может увеличивать риск передачи ВГВ [20].

3. Амниоцентез.

Процедура амниоцентеза теоретически приводит к попаданию материнской крови в полость матки, так как игла проходит через брюшную стенку и стенку матки. В самом деле, видимые признаки внутриутробного кровотечения, которые не связаны с плацентой, можно увидеть в 38% случаях амниоцентеза [17]. Однако случаи передачи ВГВ во время амниоцентеза встречаются редко [19, 31, 59].

Кормление грудью.

HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке у значительной части женщин, инфицированных ВГВ [15, 56]. После доступности иммунизации было высказано опасение по поводу того, что грудное вскармливание может способствовать передаче вируса от матери ребенку. Однако проведенные исследования не выявили различий в количестве перинатально инфицированных детей, находившихся на грудном и на искусственном вскармливании при условии своевременной вакцинации [9, 42]. Таким образом, ВГВ инфекция не считается противопоказанием к грудному вскармливанию детей, которые получают НВЮ и ВГВ-вакцину. Грудное вскармливание также не оказывает влияния на иммунный ответ ребенка на ВГВ-вакцину [19].

Соответствие генотипов.

Современная классификация включает восемь генетических групп ВГВ, обозначенных как генотипы А — Н. Различные генотипы распространены в различных географических областях. В Европе, как правило, встречаются генотипы А и D, в то время как генотипы В и С распространены в Азии. Среди больных с генотипом А гепатита В чаще диагностируется хронический гепатит с высокой активностью, отмечается более тяжелое течение заболевания, более выраженный некротически-воспалительный синдром, отмечается тенденция к более раннему формированию цирроза печени. Больные, инфицированные ВГВ генотипа Д, демонстрируют слабый ответ на интерферонотерапию. Генотип может быть фактором, связанным со степенью вирусной нагрузки и частотой вертикальной передачи. Например, при схожей распространенности ХВГВ час-

тота передачи инфекции от матери к плоду в Восточной Азии, особенно в Китае, находится в диапазоне 10-88% [19, 23, 57], по сравнению с 8% или менее в исследованиях, проведенных в странах Африки к югу от Сахары [25, 26]. Это различие в значительной степени объясняется естественной историей инфекции ВГВ генотипа В и С в Юго-Восточной Азии, где большинство инфицированных людей имеют HBeAg и высокую вирусную нагрузку в возрастных группах, которые включают большинство женщин детородного возраста [35, 49]. Напротив, в странах Африки южнее Сахары большинство больных с ХВГВ инфицировано генотипами А1 или Е, при которых сероконверсия с появлением анти-HBe происходит в возрасте до 15-16 лет, следовательно большинство женщин гестационного возраста не имеют HBeAg [11].

Скрытая ВГВ-инфекция у беременных и ее клинические проявления. Хроническая инфекция ВГВ характеризуется сохранением HBsAg более 6 месяцев. Проведенные в прошлом исследования показали, что исчезновение HBsAg у пациентов с ХВГВ связано с исчезновением виремии и развитием ремиссии заболевания. Однако, низкий уровень ДНК вируса гепатита В по-прежнему может обнаруживаться в сыворотке крови и ткани печени некоторых пациентов, у которых исчез HBsAg. Таким образом, отсутствие HBsAg не означает полного искоренения ВГВ. У пациентов со стертой формой ХВГВ может наблюдаться длительное сохранение вирусных геномов в ткани печени (а в некоторых случаях также в сыворотке крови) даже при отрицательном HBsAg [44]. При таких стертых формах инфекции ВГВ может передаваться при переливании крови, гемодиализе, трансплантации органов. Также может возникать обострение ХВГВ, вплоть до развития молниеносной формы гепатита или возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Вертикальная передача при стертой форме ХВГВ от беременной женщины плоду также описана [43]. В недавнем исследовании, проведенном в Корее, было выполнено исследование ДНК ВГВ у 202 здоровых беременных женщин. Тестирование было выполнено с использованием двух специфических количественных тестов с двумя независимыми наборами сывороток и пуповинной крови. Было обнаружено, что восемь из 202 (4%) при использовании одних тест-систем и 23 из 202 (11,4%) при использовании других были ДНК ВГВ положительными. Шесть (3%) пациенток были положительными обеих тест-системах. Исследование ДНК ВГВ в пупо-винной крови, полученной от четырех из шести женщин, у которых ДНК ВГВ была положительна, дало отрицательный результат [28]. Таким образом, вертикальная передача стертых форм ВГВ-инфекции через пуповинную кровь, хотя и возможна, но не столь высока, чтобы быть клинически значимой.

Острый вирусный гепатит В, острая печеночная недостаточность и обострения ХВГВ в связи с беременностью.

Острый ВГВ встречается у беременных не чаще чем в популяции. В исследованиях по острым вирусным гепатитам во время беременности в Северной Индии было отмечено, что ВГВ является причиной острого гепатита у 15-19% беременных [18, 21]. Почти две трети случаев острых гепатита среди беременных женщин в Юго-Восточной Азии связаны с острым гепатитом В [53]. Отме-

чено, что острая ВГВ-инфекция у беременных женщин протекает не более тяжело, чем у небеременных [18, 21]. Проявления острого гепатита, как правило, не отличаются от таковых у небеременных женщин. У части беременных может развиваться тяжелая форма острого ВГВ, вплоть до развития острой печеночной недостаточности, с явлениями отека мозга, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. В недавнем докладе из Индии было отмечено, что у 2,9% беременных пациенток с острой печеночной недостаточностью причиной была острая инфекция ВГВ [10]. Острый ВГВ, особенно на поздних сроках беременности, может стать причиной преждевременных родов [32]. Кроме того, существует опасность возникновения послеродового кровотечения, особенно при нарушениях свертывания крови вследствие развития острой печеночной недостаточности. До 10% детей, чьи матери перенесли острый ВГВ во время первого триместра беременности, оказываются HBsAg положительными на момент родов [47]. В то же время 80-90% новорожденных становятся HBsAg положительными без специфической профилактики, если острая инфекция у матери развивается в течение третьего триместра беременности [45].

В странах с высоким уровнем распространенности HBsAg на перинатальную передачу приходится большинство случаев заражения ХВГВ. Пассивно-активные иммунопрофилактика гепатита В иммуноглобулин и вакцину против гепатита В при рождении составляет 95% эффективна в снижении риска передачи ВГВ, но менее эффективен в матерей с очень высоким уровнем сывороточного гепатита В ДНК. и наблюдались до 52-й недели. Было пролечено 150 матерей с гестационным возрастом 26-30 недель и уровнем ДНК ВГВ в сыворотке > 1000 мг-экв / мл. Результаты этого исследования позволяют предположить, что назначение лами-вудина снижает риск передачи ВГВ от высоко виремической матери ребенку, который получил пассивно-активную иммунизацию [14].

Выводы.

1. В целом ХВГВ не оказывает существенного влияния на течение и исход беременности, хотя имеются немногочисленные данные о более высокой частоте преждевременных родов, рождении детей с более низким весом и более частом развитии сахарного диабета беременных.

2. Риск вертикальной передачи ВГВ низкий при наличии вовремя проведенной активно-пассивной иммунизации, но может увеличиваться при высокой вирусной нагрузке у матери.

3. Способ родоразрешения, грудное вскармливание, генотип не влияют на частоту перинатального инфицирования ВГВ при наличии вовремя проведенной активно-пассивной иммунизации.

4. В настоящее время нет четких рекомендаций по лечению ХВГВ на фоне беременности и эффективных мероприятий по снижению частоты перинатального инфицирования, однако можно рекомендовать контроль АЛТ по крайней мере один раз за триместр, а также количественное определение вирусной нагрузки на 30-й неделе беременности для решения вопроса о необходимости назначения ламивудина в конце беременности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[3] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. — 3-е изд. -М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[4] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: РУДН, 2011.

[5] Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 76-86.

[6] Чуйкова К. И., Ковалева Т. А., Евтушенко И. Д. Хронические вирусные гепатиты B и C во время беременности (стратегия минимизации риска вертикальной передачи инфекции) // Лечащий врач. — 2009. — 11.

[7] Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. -2008. — 5. — P. 11-16.

[8] Bai H., Zhang L., Ma L. et al. Relationship of hepatitis B virus infection of placental barrier and hepatitis B virus intrauterine transmission mechanism // World J Gastroenterol. -2007. — 13. — P. 3625-3630.

[9] Beasley R.P. Rocks Along the Road to the Control of HBV and HCC // An Epidem. -2009. — 19(4). — P. 231-234.

[10] Bhatia V., Singhal A., Panda S.K. et al. A 20-year single-center experience with acute liver failure during pregnancy: is the prognosis really worse? // Hepatology. — 2008. -48. — P. 1577-1585.

[11] Candotti D., Opare-Sem O., Rezvan H. et al. Molecular and serological characterization of hepatitis B virus in deferred Ghanaian blood donors with and without elevated alanine aminotransferase // J Viral Hepat. — 2006. — 13. — P. 715-724.

[12] Centers for Disease Control. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on immunization practices. Part 11: childhood immunization // Morb Mortality Wkly Rep. — 2006. — 55 (RR-16). — P. 1-33.

[13] Connell L.E., Salihu H.M., Salemi J.L. et al. Maternal hepatitis B and hepatitis C carrier status and perinatal outcomes.// Liver International. — 2011. — 31. — P. 1163-1170.

[14] Chang M.H. Hepatitis B virus infection // Semin Fetal Neonat Med. — 2007. — 12(3). -P. 160-167.

EeMnonbCKan M.A., BopoHUHa O.H. eepemehhocrt h bupycrnm renatht b

[15] Chan O.K., Lao T.T., Suen S.S. et al. Knowledge on hepatitis B infection among pregnant women in a high endemicity area // Patient Educ Couns. — 2011. — 85(3). — P. 516-520.

[16] Chen D.S. Toward elimination and eradication of hepatitis B // J Gastroenterol Hepatol. -2010. -25. — P. 19-25.

[17] Chen C.Y., ChangM.H. Hepatitis B and pregnancy, the scientific basis for perinatal prevention // Fetal and Maternal Medicine Review. — 2010. — 21. — P. 89-113.

[18] Chen L.Z., Zhou W.Q., Zhao S.S. et al. A nested case-control study of maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a Chinese population World J Gastroenterol. — 2011. -17(31). — P. 3640-3644.

[19] Chowdhury S.D., Eapen C.E. Perinatal transmission of Hepatitis B // Hep B Ann. -2009. — 6(1). — P. 80-88.

[20] Chu F.Y., Su F.H., Cheng S.H. et al. Hepatitis B surface antigen confirmatory testing for diagnosis of hepatitis B virus infection in Taiwan // J of Med Virol. — 2011. — 83.-P. 1514-1521.

[21] Fiore S., Savasi V. Treatment of viral hepatitis in pregnancy. Expert Opin Pharmacoth. -2009. — 10(17). — P. 2801-2809.

[22] Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in Pregnancy // Clinics in Liver Disease. — 2007. -11(4). — P. 945-963.

[23] Han L., Zhang H. W., Xie J.X. et al. A meta-analysis of lamivudine for interruption of mother-to-child transmission of hepatitis B virus // World J Gastroenterol. — 2011. -17(38). — P. 4321-4333.

[24] Jonas M.M. Hepatitis B and Pregnancy: An underestimated issue // Liver Intl. — 2009. -29(s1). — P. 133-139.

[25] Kew M.C. Hepatitis B virus infection: the burden of disease in South Africa // S Afr J Epid Infect. — 2008. — 23. — 1.

[26] Kramvis A., Clements C.J. Implementing a birth dose of hepatitis B vaccine for home deliveries in Africa-Too soon? // Vaccine. -2010. — 28 (39). — P. 6408-6410.

[27] Kumar M., Sarin S.K., Hissar S. et al. Virological and histological features of chronic hepatitis B virus infected asymptomatic patients with persistently normal ALT // Gastro-enterology. — 2008. — 134. — P. 1376-84.

[28] Kwon C.I., Hwang S.G., Shin S.J. et al. Occult hepatitis B virus infection in pregnant woman and its clinical implication // Liver Int. — 2008. — 28. — P. 667-674.

[29] Lao T. T., Chan B. C., Leung W. C. et al. Maternal hepatitis B infection and gestational diabetes mellitus // J Hepatol. — 2007. — 47. — P. 46-50.

[30] Leung N. Chronic hepatitis B in Asian women of childbearing age // Hepatol Intern. -2009. — 3(s1). — P. 24-31.

[31] Lypez M., Coll O. Chronic Viral Infections and Invasive Procedures: Risk of Vertical Transmission and Current Recommendations // Fetal Diagn Ther. — 2010. — 28. — P. 1-8.

[32] Lobstein S., Faber R., Tillmann H.L. Prevalence of Hepatitis B among Pregnant Women and Its Impact on Pregnancy and Newborn Complications at a Tertiary Hospital in the Eastern Part of Germany // Digestion. — 2011. — 83. — P. 76-82.

[33] Lin H.H., Wu W.Y., Kao J.H. et al. Hepatitis B post-partum e antigen clearance in hepatitis B carrier mothers: correlationwith viral characteristics // J Gastroenterol Hepatol. -2006. — 21. — P. 605-609.

[34] Lin C.F., Twu S.J., Chen P.H. et al. Prevalence and Determinants of Hepatitis B Anti-genemia in 15 007 Inmates in Taiwan // J Epidem. — 2010. — 20. — P. 231-236.

[35] Liu Y., Hussain M., Wong S. et al. A Genotype-Independent Real-Time PCR Assay for Quantification of Hepatitis B Virus DNA // J. Clin. Microbiol. — 2007. — 45(2). — P. 553558.

[36] Mahtab M.A., Rahman S., Khan M. et al. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from atertiary hospital in Bangladesh // Hepatobiliary Pancreat DisInt. — 2008. — 7. -P. 161-164.

[37] Mahboobi N., Agha-Hosseini F., Mahboobi N. et al. (2010), Hepatitis B virus infection in dentistry: a forgotten topic // J Viral Hepat. — 2010. — 17. — P. 307-316.

[38] Nguyen G., Garcia R.T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2009. — V. 29. — 7. -P. 755-764.

[39] Nguyen G., Garcia R.T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Aliment Pharm Therapeut. — 2009. — 29. — P. 755-764.

[40] Ni Y.H. Natural history of hepatitis B virus infection: pediatric perspective // J Gastroenterol. — 2011. — 46. — P. 1-8.

[41] Potthoff A., Rifai K., Wedemeyer H. et al. Successful Treatment of Fulminant Hepatitis B during Pregnancy // Z Gastroenterol. — 2009. — 47. — P. 667-670.

[42] Petrova M., Kamburov V. Breastfeeding and chronic HBV infection: Clinical and social implications // World J Gastroenterol. — 2010. — 16(40). — P. 5042-5046.

[43] Pinarbasi B., Onel D., Cosan F. et al. Prevalence and virological features of occult hepatitis B virus infection in female sex workers who work uncontrolled in Turkey // Liver International. — 2009. — 29. — P. 227-230.

[44] Raimondo G., Pollicino T., Cacciola I., et al. Occult hepatitis B virus infection // J Hepatol. — 2007. — 46. — P. 160-170.

[45] Safir A., Levy A., Sikuler E. et al. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome // Liver International.-2010. — 30. — P. 765-770.

[46] Suen S.S.H., Lao T.T., Sahota D.S. et al. Implications of the relationship between maternal age and parity with hepatitis B carrier status in a high endemicity area // J Viral Hepat. — 2010. — 17. — P. 372-378.

[47] Sinha S., Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection // Hepatology Research. — 2010. — 40(1). — P. 31-48.

[48] Sloan R.D., Strang A.L., Ramsay M.E. et al. Genotyping of acute HBV isolates from England, 1997-2001 // J Clin Virol. — 2009. — 44(2). — P.157-160.

[49] Su T.H., Chen P.J., Chen T.C. et al. The clinical significance of occult hepatitis B transfusion in Taiwan — a look-back study / Transf Med. — 2011. — 21. — P. 33-41.

[50] ter Borg M.J., Leemans W.F., de Man R.A. et al. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery // J Viral Hepat. — 2008. — 15. — P. 37-41.

[51] Uyar Y., Cabar C., Balci A. Seroprevalence of Hepatitis B Virus among Pregnant Women in Northern Turkey //Hepatitis Monthly. — 2009. — 9(2). — P. 146-149.

[52] Wen W.H., Chen H.L., Ni Y.H. et al. Secular trend of the viral genotype distribution in children with chronic hepatitis B virus infection after universal infant immunization .// Hepatology. — 2011. — 53. — P. 429-436.

[53] Xiao X.M., Li A.Z., Chen X. et al. Prevention of vertical hepatitis B transmission by hepatitis B immunoglobulin in the third trimester of pregnancy // Int J Gynaecol Obstet. -2007. — 96. — P. 167-170.

[54] Xu W.M., Cui Y.T., Wang L. et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study // J Viral Hepatitis. — 2009. — 16. — P. 94-103.

[55] Yang Y., Deng L., Li X. et al. Analysis of prognosis-associated factors in fulminant viral hepatitis during pregnancy in China // Intern J Gynecol Obstet — 2011. — 114(3). -P. 242-245.

EeMnonbCKan M.A., BopoHUHa O.H. EepeMeHHocrt h Bupycrnm renamr B

[56] Yang J., Zeng X.M., Men Y.L. et al. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus — a systematic review // Virol J. — 2008. — 5. — P. 100.

[57] Yu H., Zhu Q.R., Gu S.Q. et al. Relationship between IFNgamma gene polymorphism and susceptibility to intrauterine HBV infection // World J Gastroenterol. — 2006. — 12. -P. 2928-2931.

[58] Zhang S.L., Yue Y.F., Bai G.Q. et al. Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B virus // World J Gastroenterol. — 2004. — 10. — P. 437-438.

[59] Zhu Y.Y., Mao Y.Z., Wu W.L. Does Hepatitis B Virus Prenatal Transmission Result in Postnatal Immunoprophylaxis Failure? // Clin Vaccine Immunol. — 2010. — 17(12). -P. 1836-1841.

VIRAL HEPATITIS B AND PREGNANCY

M.A. Belopolskaya

Botkin KIH

3, Mirgorodskaya, St.-Petersburg, 191163, Russia O.I. Voronina RD № 2

36a, Furshtatskaya, St.-Petersburg, 191123, Russia

Abstract. Based on the literature and our research about effect of pregnancy on HBV, effect of HBV on the course of pregnancy and vertical transmission of HBV recommendations for treatment of pregnant women with HBV are given.

Key words: viral hepatitis B, pregnancy, vertical transmission.

Вирусные гепатиты В и С при беременности

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]

Оглавление:

Что такое вирусные гепатиты В и С?

Вирусы гепатита В и С, попав в организм человека, вызывают воспаление в печени – гепатит.  Вначале оно протекает бурно и называется острым гепатитом, затем, если организм справляется с инфекцией, наступает выздоровление. В случае с гепатитом В это происходит гораздо чаще. До 95% взрослых выздоравливают от острого гепатита В самостоятельно, от острого гепатита С – лишь 20% людей. Часто человек даже не знает о том, что он заразился вирусом гепатита, так как симптомы болезни в обоих случаях могут быть слабозаметными или отсутствовать вовсе.

Если в течение 6 месяцев острый гепатит не проходит самостоятельно, наступает хронический гепатит. Это означает, что с этого времени вирус существует в клетках печени постоянно, а значит, в ней происходит постоянное воспаление. С годами это может привести к тяжелым последствиям – циррозу и раку печени. Поэтому проблеме вирусных гепатитов В и С уделяют столько внимания.

Как передаются вирусы гепатита В и С?

Вирусы гепатита В и С содержатся в крови и биологических жидкостях больного человека. Заражение происходит, когда его кровь, слюна, сперма или отделяемое из влагалища попадают в кровь или на поврежденные кожу и слизистые другого человека. Оба вируса могут передаваться от матери ребенку, это называется перинатальным путем заражения.

Вирус гепатита В гораздо более заразный, чем вирус гепатита С, поэтому довольно часто передается при половых контактах и от матери ребенку. Риск заражения выше, в случае если болезнь протекает активно и в крови обнаруживается высокая концентрация вируса.

Риск передачи вируса гепатита С при половых контактах и от матери ребенку очень мал, он не превышает 5%. В основном этот вирус передается при прямом контакте с инфицированной кровью.

Искаженное представление о вирусных гепатитах В и С

О вирусных гепатитах В и С активно заговорили в 90-е годы. К тому моменту гепатит В был давно известен, вирус гепатита С – только-только открыт. В нашей стране в это время бушевала «эпидемия» наркомании, и у тех, кто употреблял наркотики внутривенно, эти гепатиты выявляли очень часто, так как оба вируса передаются через кровь. Кроме того, среди людей, занимающихся проституцией, гепатиты В и С также выявляются довольно часто, так как риск заразиться обоими вирусами тем выше, чем больше половых партнеров у человека. С тех пор в сознании людей закрепилось представление о том, что если человек болен гепатитом В или С, это означает, что он употреблял наркотики, имеет отношение к проституции или еще как-то иначе не соответствует морали, принятой в обществе.

К сожалению, такое искаженное восприятие нередко встречается даже среди врачей.

Этот подход к болезни заставляет больных людей стыдиться ее, скрывать свои переживания даже от близких, бояться осуждения окружающих.

На самом деле все обстоит далеко не так. Конечно, у людей, употребляющих наркотики или занимающихся проституцией, риск заразиться гепатитами очень высок, но важно помнить, что вирусы гепатита В и С передаются далеко не только при использовании общих шприцев или беспорядочных половых связях. Ситуаций, при которых происходит контакт с инфицированной кровью, очень много, это, например, переливание крови, операции, выполнение таких, казалось бы безобидных процедур, как маникюра, педикюра, татуировок. 

Существует еще много неверной или сильно искаженной информации о вирусных гепатитах В и С, и один из центральных вопросов – вопрос о возможности зачать здорового ребенка.

Если выявлен гепатит В или С, возможна ли беременность?

Итак, болеющих хроническими гепатитами В и С довольно много, среди них – масса молодых женщин и мужчин, готовых создать семью и иметь детей. Однако бытующее по сей день в обществе опасное заблуждение о том, что эти болезни чуть ли ни смертельно опасны, мешает многим осуществить свое желание.

Важно помнить, что вирусы гепатита В и С не влияют на развитие плода. Яйцеклетки и сперматозоиды, которые участвуют в формировании ребенка, не инфицированы этими вирусами. Если в семье кто-то из будущих родителей болен гепатитом В или С, они могут планировать детей. Важно лишь помнить некоторые детали, о которых речь пойдет дальше. 

Что делать, если во время беременности впервые выявлен гепатит В или С?

Как правило, в 1-м и 3-м триместрах беременности женщин обследуют на гепатиты В и С. Нередко именно тогда впервые выявляются эти инфекции. Далее необходимо провести дополнительное обследование, чтобы правильно поставить диагноз и понять, как поступать дальше. В этом случае лучше обратиться к гепатологу – врачу, который занимается гепатитами.

В случае в гепатитом В определяют наличие HBeAg в крови, количественный анализ на ДНК вируса гепатита В, некоторые биохимические показатели крови, основные среди них – АЛТ, АСТ, билирубин. При положительном анализе на гепатит С проводят уточняющий анализ на РНК вируса гепатита С (качественный и количественный), а также исследуют биохимические показатели крови. И при гепатите В, и при гепатите С определяют стадию болезни, чаще всего при помощи безопасного исследования – эластометрии печени.

Как уже сказано, эти вирусы не влияют на развитие плода, поэтому необходимости прерывать беременность нет.

Как нужно обследоваться во время беременности?

Если диагностирован хронический гепатит В или С, и не обнаружен цирроз печени (он бывает крайне редко среди молодых женщин), обследование во время беременности во многом носит формальный характер, так как активных действий, как, например, лечение, проводить нельзя (в случае с гепатитом С) или с осторожностью (в случае с гепатитом В). Как правило, контролируются биохимические показатели крови и вирусная нагрузка (количественное определение ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С).

Нужно ли лечение гепатита во время беременности?

Лечение гепатита С во время беременности строго запрещено, гепатита В – допустимо некоторыми препаратами, но при условии крайней необходимости.  Поэтому, если у будущей мамы вируса гепатита В в крови очень много, некоторые врачи иногда назначают противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи инфекции ребенку. Но такое решение принимается в каждом случае индивидуально.

Где проводят роды у инфицированных вирусными гепатитами В и С?

Прием родов у таких будущих мам производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе. Для подтверждения и уточнения диагноза в роддомах требуют заключение гепатолога.

При выборе роддома необходимо поинтересоваться, есть ли у него возможности принимать роды у инфицированных вирусами гепатита.

Имеет ли смысл применить кесарево сечение для того, чтобы снизить риск заражения ребенка?

Нет, вариант родоразрешения не имеет какого-либо предпочтения. Гепатит В или С у беременной не является противопоказанием для естественных родов.

Обязательно ли заразится ребенок?

Заражение ребенка может произойти только от инфицированной матери, как правило, это происходит во время родов. То есть если в семье болен только отец, инфекция ребенку не передастся.

Риск передачи вируса гепатита C от матери ребенку очень мал, от 1 до 5%. Он возрастает при высоких концентрациях вируса гепатита C в крови будущей мамы, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции.

Риск передачи вируса гепатита В значительно выше и зависит от активности болезни у мамы, то есть от концентрации вируса в ее крови и от наличия HBeAg. При очень высокой активности болезни вероятность заражения ребенка доходит до 85-100%. У детей, заразившихся вирусом гепатита В от инфицированных мам, гораздо чаще, чем у взрослых, возникает хронический гепатит В. Это происходит в 90% случаев (а у взрослых, как уже говорилось, всего в 5%, так как 95% выздоравливают самостоятельно). Поэтому так важно провести вакцинацию ребенка против гепатита В в первые часы жизни, о чем пойдет речь дальше.

Можно ли кормить грудью ребенка?

Да, ребенка можно кормить грудью.

Случаев передачи вируса гепатита C от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.

Вирус гепатита В может передаваться при кормлении грудью, но если ребенку была вовремя сделана вакцина против гепатита В, кормить можно.

Вакцины против гепатитов

Вакцины против гепатита С нет.

Вакцина против гепатита В существует, она безопасна, так как не содержит вирус, и очень важна, потому что позволяет сильно снизить риск заражения гепатитом В. Это особенно актуально для новорожденного, если мама болеет хроническим гепатитом В. Если ребенок рождается от инфицированной мамы, ему должны ввести вакцину в первые часы жизни. Промедление опасно, с каждым пропущенным днем эффективность вакцины будет снижаться.

Что делать, если ребенок заразился от мамы гепатитом В или С?

Как мы видим, гепатитом С дети заражаются от мам довольно редко, а от гепатита В есть вакцина, которая помогает организму ребенка вовремя справиться с вирусом гепатита В, если он попал в него от мамы. Но все же происходят случаи заражения детей от матери. Важно помнить, что сегодня врачи умеют успешно справляться с обеими инфекциями  и существует детские гепатологи – врачи, занимающиеся гепатитами у детей.

Информация о центрах с консультацией гепатологов

Врачи, которые занимаются хроническими гепатитами В и С, называются гепатологами. По специальности это либо гастроэнтерологи, либо инфекционисты. В каждом субъекте страны есть городские или областные инфекционные больницы, в которых, как правило, консультируют гепатологи. Кроме того, в некоторых городах есть частные центры, специализирующиеся на вирусных гепатитах.

Вот список основных центров Москвы, куда можно обратиться за консультацией гепатолога:

• Центральный НИИ эпидемиологии, Научно-консультативный клинико-диагностический центр (ул. Новогиреевская, д. 3А; тел. 8-495-788-0002; nkkdc.ru)
• Клиники Первого московского медицинского университета – Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева (ул. Россолимо, д. 11, стр. 4,5; тел. справочной 8-499-248-4721, 8-499-248-4996) и Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (ул. Погодинская, д.1, стр. 1; тел. 8-499-286-2020)
• Московский клинический научный центр (Шоссе энтузиастов, д. 86, тел. 8-495-304-3039, mknc.ru)
• Центр изучения печени РУДН (ул. Миклухо-Маклая, д.10; тел. 8-495-995-5387; hepatocentre.ru)
• Гепатологический центр 1-ой инфекционной больницы (Волоколамское шоссе, д. 63, тел. регистратуры 8-495-942-4052, 8-495-942-4063, gepacenter.ru)

Школа для пациентов с хроническими вирусными гепатитами

В Центральном НИИ эпидемиологии с 2009 г. проводится школа для людей, больных гепатитами. На занятиях обсуждаются все вопросы, связанные с этими болезнями, есть возможность задать вопрос специалистам.

Ближайшие занятия школы: 19-20 сентября и 12-13 декабря 2015 года. 

Автор: врач-гепатолог Мамонова Н. А.

Лекарственный гепатит у беременных. Еремина Е.Ю.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.

Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.

Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.

Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.

Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи. Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных. И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.

Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.

На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.

Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.

Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре). Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари. И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.

К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.

Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.

Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.

Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности. Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной. Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.

К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.

В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных. Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной. Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.

Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.

Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен. И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию. И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.

В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие. Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты. Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.

Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема. При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.

При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.

Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.

При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.

В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.

Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.

И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!

При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки. При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина. И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.

Благодарю вас за внимание.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН | Белопольская

1. World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet 204 (Revised August 2004). URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.

2. Borgia G., Carleo M.A., Gaeta G.B., Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J. Gastroenterol., 2012, No. 18 (34), pp. 4677–4683. URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v18/i34/4677.htm.

3. Jonas M.M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int., 2009, No. 29, Suppl. 1, pp. 133–139. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-3231.2008.01933.x/full.

4. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J. Hepatol., 2012, No. 57, pp. 167–185. URL: http://www.easl.eu/medias/cpg/issue8/English-Report.pdf.

5. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В., Знойко О.О., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. Т. 24, № 3. С. 58–88. URL: http://www.gastro-j.ru/files/_2014_ 3_s8_1406993670.pdf. [Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Mayevskaya M.V., Znoiko O.O., Dudina K.R., Karetkina G.N. et al. Clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association and the Russian society on studying of liver diseases on diagnostics and treatment of adult patients with hepatitis. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 2014, Vol. 24, No. 3, pp. 58–88. URL: http://www.gastroj.ru/files/_2014_3_s8_1406993670.pdf (In Russ.)].

6. Han G.R., Cao M.K., Zhao W. et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol., 2011, No. 55 (6), pp. 1215–1221. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21703206.

7. Белопольская М.А., Мельникова Г.Ю., Яковлев А.А. Противовирусная терапия у женщин детородного возраста с хроническим вирусным гепатитом В // Лечение и профилактика. 2016. Т. 4, № 20. С. 58–63. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_27524346_97665078.pdf. [Belopol’skaya M.A., Mel’nikova G.Yu., Yakovlev A.A. Antiviral therapy in women of childbearing age with chronic viral hepatitis B. Treatment and Prevention, 2016, Vol. 4, No. 20, pp. 58–63. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_27524346_97665078.pdf (In Russ.)].

8. Резолюция Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций A/RES/70/1 — Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. URL: http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E (по состоянию на 30 октября 2015 г.). [The resolution of the General Assembly United Nations A/RES/70/1 — Transformation of our world: an Agenda for sustainable development for the period up to 2030. URL: http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?sym bol= A/RES/70/1&Lang=E (as of October 30, 2015) (In Russ.)].

9. WHO-UNICEF. 2016. URL: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tswucoveragedtp3.html.

10. Locarnini S., Littlejohn M., Aziz M.N., Yuen L. Possible origins and evolution of the hepatitis B virus (HBV). Seminars in Cancer Biology, 2013, Vol. 23, No. 6, pp. 561–575. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1044579X13000825.

11. Елпаева Е.А., Никитина О.Е., Писарева М.М., Шилова И.В., Грешнякова В.А., Грудинин М.П., Киселев О.И. Генетические варианты вируса гепатита В у пациентов с хроническим гепатитом В // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 3. С. 44–50. [Elpaeva E.A., Nikitina O.E., Pisareva M.M., Shilova I.V., Gresnyakova V.A., Grudinin M.P., Kiselev O.I. Genetic variants of hepatitis b virus in patients with chronic hepatitis B. Journal of Infectology, 2015, Vol. 7, No. 3, pp. 44–50 (In Russ)].

12. Lin C.L., Kao J.H. The clinical implications of hepatitis B virus genotype: Recent advances. J. Gastroenterol. Hepatol., 2011, Suppl. 1, pp. 123–130.

13. Croagh C.M., Desmond P.V., Bell S.J. Genotypes and viral variants in chronic hepatitis B: A review of epidemiology and clinical relevance. World Journal of Hepatology, 2015, Vol. 7, No. 3, pp. 289–303. Doi:10.4254/wjh.v7.i3.289.

14. Berger S. Hepatitis B: Global Status. GIDEON Informatics, 2016. URL: https://www.gideononline.com/ebooks/disease/hepatitis-b-global-status/.

15. Wilson ME GIDEON E-Books System Founded by Uri Blackman and Stephen Berger Global Infectious Disease and Epidemiology Network (GIDEON). Clinical Infectious Diseases, 2010, No. 51, pp. 1227–1228. URL: https://academic.oup.com/cid/article/51/10/1227/ 394314/GIDEON-E-Books-System-Founded-by-Uri-Blackman-and.

16. GenBank. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/.

17. Jonsdottir G., Briem H., Blöndal T., Palsson G., Olafsson S., & Gudnason T. Viral hepatitis B and C among immigrants in Iceland. Laeknabladid, 2006, Vol. 92, No. 10, pp. 669–673.

18. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический обзор / Под ред. В.И.Покровского, А.Б.Жебруна. Выпуск 9. СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2013. 160 с. [Viral hepatitis in the Russian Federation: an Analytical review. Ed. V.I.Pokrovsky, A.B.Zhebrun. Issue 9. Saint-Petersburg: Saint-Petersburg Paster Institute, 2013, 160 p. (In Russ.)].

19. Инфекционные болезни-2014: Альманах / Под ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева. CПб.: 2014. 273 с. [Infectious disease 2014: Anthology. Ed. A.G.Rakhmanova, A.A.Yakovlev. Saint-Petersburg: 2014, 273 p. (In Russ.)].

20. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016–2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита. ВОЗ. Июнь 2016. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250042/1/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?ua=1. [Global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. On the way to the elimination of viral hepatitis. Who. June 2016. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/250042/1/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?ua=1 (In Russ.)].

21. Яковлев А.А., Комарова А.Я., Мусатов В.Б., Цинзерлинг В.А., Карнаухов Е.В. Хронические вирусные гепатиты и их исходы: что нас ждет в ближайшее десятилетие // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 2. С. 13–21. [Yakovlev A.A., Komarova A.Ya., Musatov V.B., Zinserling V.A., Karnaukhov E.V. Chronic viral hepatitis and their outcomes: what can we expect in the next decade. Clinical Prospects of Gastroenterology, Hepatology, 2015, No. 2, pp. 13–21 (In Russ.)].

22. Papatheodoridis G.V., Manolakopoulos S., Liaw Y.-F., Lok A. Follow-up and indications for liver biopsy in HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection with persistently normal ALT: a systematic review. J. Hepatol., 2012, Vol. 57, No. 1, pp. 196–202. URL: http://www.journal-ofhepatology.eu/article/S0168-8278(12)00234-6/fulltext.

23. Программа элиминации острого гепатита В на территории Северо-Западного округа Российской Федерации. СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2016. 20 с. [The program of elimination of acute hepatitis B in the North-West district of the Russian Federation. Saint-Petersburg: Saint-Petersburg Paster Institute, 2016, 20 p. (In Russ.)].

24. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». М., 2008. С. 20. URL: http://meganorm.ru/Index2/1/4293831/4293831337.htm. [Sanitary and epidemiological regulations SP 3.1.1.2341-08 «Prevention of viral hepatitis B». Moscow, 2008, 20 p. URL: http://meganorm.ru/Index2/1/4293831/4293831337.htm (In Russ.)].

Гепатит Е у беременных – безобидное заболевание или скрытая угроза?

Гепатит E – острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, протекающая преимущественно доброкачественно, но с большой частотой неблагоприятных исходов у женщин в последнем триместре беременности.

Ежегодно в мире регистрируют 20,1 миллиона случаев HEV-инфекции, в результате которой умирают 70 тысяч больных. На основе географического распределения HEV-инфекция имеет две эпидемиологические модели. Заболевание было первоначально описано как эндемичное в развивающихся странах, где вспышки распространены из-за отсутствия санитарных условий и ассоциированы с инфицированием генотипом 1 вируса гепатита Е. Гепатит Е становится все более распространенным явлением в промышленно развитых странах и связан с возвращением путешественников из эндемичных стран. Однако в последние годы сообщается о спорадических автохтонных случаях заражения генотипами 3 и 4 вируса гепатита Е. Случаи автохтонного гепатита Е среди взрослого населения зарегистрированы в Северной Америке, Японии, РФ.

По результатам проведенного сероэпидемиологического обследования здорового населения частота выявления антител к вирусу гепатита Е в Англии и Франции составляет 1%, в США, Канаде, Испании и Италии — 2%, в Швеции и Дании — 5%, в РФ — от 0,6 до 4%. В Республике Беларусь  частота обнаружения Ig G к вирусу гепатита Е в воинском коллективе составила 4%, описан случай острого холестатического автохтонного гепатита Е у 65-летней пациентки в г. Минске.

Основными механизмами инфицирования вирусом гепатита Е являются фекально-оральный путь, передача при переливании продуктов крови, зоонозная и вертикальная трансмиссии. Штаммы вируса гепатита Е обнаружены у домашних свиней, диких кабанов, кроликов, крыс, оленей, мангустов, летучих мышей, хорьков, а также у крупного рогатого скота и овец. Передача вируса гепатита Е связана с употреблением сырого мяса или контактом с животными. В Республике Беларусь циркуляция вируса гепатита Е среди животных доказана по результатам исследования антител к вирусу гепатита Е в сыворотке крови свиней на свиноводческих комплексах. Частота выявления анти-ВГЕ составила 10,7-26,7%. Распространенность антител к вирусу гепатита Е у кроликов из неэндемичных регионов составила 81,5-82,2% в РФ и 12,5% в Республике Беларусь. Частота выявления РНК вируса гепатита Е у кроликов варьировала от 0% до 13,8% в РФ и от 11% до 30% в РБ, все изоляты принадлежали геноварианту, близкому к генотипу 3 вируса гепатита Е.

Эпидемиологические данные о HEV-инфекции у беременных ограничены из-за отсутствия их обследования на вирусный гепатит Е. В Европе первый случай инфицирования генотипом 3 вирусом гепатита Е беременной был зарегистрирован у 41-летней женщины, проживающей в юго-восточной Франции. Аналогичный случай острого гепатита и гипертрансаминаземии был диагностирован у 27-летней беременной в Германии. Результаты исследования во Франции показали, что среди 315 беременных женщин распространенность вируса гепатита Е составила 7,7%.

Инкубационный период HEV-инфекции варьирует от 2 до 8 недель. Клиническая картина заболевания не отличаются у беременных или небеременных женщин. Однако за короткий промежуток времени клинические проявления прогрессируют до острой печеночной недостаточности и, как следствие, у 70% HEV-инфицированных беременных развиваются диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, энцефалопатия и отек головного мозга. Коагулопатия приводит к более высокой вероятности послеродового кровотечения. Смертность от печеночной комы происходит в 100% случаев. Данная ситуация отличается в Египте, где инфицирование вирусом гепатита Е в период беременности не коррелирует с увеличением смертности. Некоторые авторы полагают, что это связано с более низкой вирулентностью распространенного на данной территории генотипа вируса гепатита Е. T. Lachish и соавт. сообщили, что у 33% HEV-инфицированных беременных в европейских странах развился молниеносный гепатит, при этом фетальной и материнской смертности не зарегистрировано.

Преждевременные роды, низкий вес при рождении, мертворождение или смерть новорожденного наблюдаются в 25-56% случаев. HEV-инфекция может отвечать за 2400-3000 мертворождений в год, в дополнение к смертельным исходам плода, связанным с дородовой материнской смертностью. Вертикальная трансмиссия представляет особый интерес, поскольку передача вируса гепатита Е от матери ребенку составляет 23,3-50%, ассоциирована с преждевременными родами и антенатальной смертностью.

Профилактика

Заключается преимущественно в соблюдении санитарно-гигиенических норм. Путешественникам не следует употреблять сырую воду в странах, где регистрируется гепатит E. Также разработана рекомбинантная вакцина, показавшая высокую эффективность в клинических испытаниях.

Врач — акушер-гинеколог первой категории

(заведующий) отделением патологии беременности  Т. В. Зновец

Фонд гепатита B: Беременность и гепатит B

У детей, рожденных от матери с гепатитом B, вероятность развития хронического гепатита B превышает 90%, если они не получают надлежащего лечения при рождении. Очень важно, чтобы беременные женщины знали свой статус гепатита B, чтобы предотвратить передачу вируса новорожденному ребенку во время родов. Если вашему врачу известно, что у вас гепатит B, он или она может предотвратить передачу вируса гепатита B вашему ребенку, приняв правильные меры на основе результатов анализов крови и позаботившись о том, чтобы в родильном зале находились необходимые лекарства, чтобы предотвратить заражение вашего ребенка. ребенок от заражения.

ВСЕ беременные женщины должны пройти тестирование на гепатит B. Тестирование особенно важно для женщин, которые попадают в группы высокого риска, таких как медицинские работники, женщины из этнических общин или стран, где распространен гепатит B, супруги или партнеры, живущие с инфицированным человеком. и т. д. Если вы беременны, убедитесь, что ваш врач проверит вас на гепатит B до рождения ребенка, в идеале как можно раньше в течение первого триместра.

Если ваш тест на гепатит В окажется положительным, вашему новорожденному необходимо немедленно принять соответствующие меры профилактики в родильном зале, клинике или у постели больного:

• первая доза вакцины против гепатита В (так называемая «доза при рождении»)
• одна доза иммуноглобулина гепатита B (HBIG).*

* Примечание. HBIG рекомендуется CDC США. HBIG не рекомендуется ВОЗ и может быть доступен не во всех странах. Самое главное, чтобы доза вакцины против гепатита B была введена при рождении как можно скорее!

Если эти два лекарства назначены правильно, новорожденный, рожденный от матери с гепатитом B, имеет более чем 90% шанс быть защищенным от инфекции гепатита B. Вы должны убедиться, что ваш ребенок получает оставшиеся вакцины в соответствии с графиком, чтобы обеспечить полную защиту.

Хотя CDC США заявляет, что лекарства можно вводить в течение первых 12 часов жизни, а ВОЗ заявляет, что доза вакцины при рождении может быть введена в течение 24 часов, второго шанса защитить младенца, если это окно возможностей будет упущено, нет. Поэтому Фонд гепатита B настоятельно рекомендует специалистам здравоохранения правильно вводить дозу вакцины против гепатита B при рождении сразу в родильном зале, чтобы избежать каких-либо задержек или ошибок.

Если у вас положительный результат теста на гепатит B во время беременности, ваш врач также должен сделать анализ крови на вирусную нагрузку гепатита B (ДНК HBV) во время беременности.В некоторых случаях результаты лабораторных исследований могут показать очень высокую вирусную нагрузку. В этих случаях ваш врач может порекомендовать вам пероральный противовирусный препарат в третьем триместре, чтобы снизить риск заражения новорожденного при рождении. Если тест на вирусную нагрузку гепатита B недоступен, ВОЗ рекомендует, чтобы беременные женщины проходили тестирование на е-антиген гепатита B (HBeAg), а если положительный результат, то в последнем триместре рекомендуется принимать противовирусные препараты. Независимо от уровня вирусной нагрузки или статуса HBeAg, доза вакцины против гепатита B при рождении и завершение серии вакцинации необходимы для защиты вашего ребенка от заражения вирусом гепатита B.

Ссылки на дополнительные ресурсы:

США: Центры по контролю и профилактике заболеваний: вирусный гепатит, перинатальная передача (2018)

ЕС / ЕЭЗ: дородовой скрининг на ВИЧ, гепатит В, сифилис и чувствительность к краснухе в ЕС / ЕЭЗ (2016)

В глобальном масштабе: Профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку: Руководство по противовирусной профилактике при беременности (2020)

Фонд гепатита В: лечение во время беременности

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В, не должна вызывать никаких проблем у вас или вашего будущего ребенка во время беременности, если вы примете правильные меры предосторожности.Вашему врачу важно знать о вашей инфекции гепатита B, чтобы он или она могли проводить соответствующие тесты, оценивать и контролировать здоровье вашей печени, и чтобы ваш ребенок мог быть защищен от заражения гепатитом B при рождении. CDC США и ВОЗ рекомендуют ВСЕМ беременным женщинам пройти тестирование на гепатит B. Пожалуйста, попросите своего врача проверить вас на гепатит B на ранних сроках беременности!

Доза вакцины против гепатита В и иммуноглобулина против гепатита В при рождении (HBIG, если он рекомендован и доступен) иногда не может предотвратить передачу новорожденным.Обычно это происходит у HBeAg-положительных женщин с очень высокой вирусной нагрузкой, что делает возможным передачу гепатита B вашему ребенку. К счастью, есть способ предотвратить передачу, даже если вы женщина с высокой вирусной нагрузкой.

Всех женщин, у которых во время беременности диагностирован гепатит B, следует направлять для последующего наблюдения к врачу, имеющему опыт лечения инфекции гепатита B. Ваш врач должен провести дополнительные лабораторные исследования, в том числе определить уровень ДНК HBV (вирусную нагрузку), и проверить, есть ли признаки цирроза (обширное повреждение печени).(щелкните здесь, чтобы получить подробное описание этих тестов).

Уровень ДНК HBV более 200 000 МЕ / мл или 1 миллион имп / мл указывает на уровень, при котором комбинация дозы вакцины против гепатита B (и HBIG) при рождении не даст результатов. Противовирусная терапия первой линии тенофовиром (тенофовир / виреад) рекомендуется с 28 недели беременности до родов, но может продолжаться через 3 месяца после родов. Пожалуйста, поговорите со своим врачом о результатах ваших анализов.

Если анализ крови на ДНК HBV (вирусная нагрузка) недоступен или стоит непомерно дорого, то беременным женщинам следует пройти тест на HBeAg (анализ крови).«Положительный» результат теста HBeAg может указывать на высокий уровень вируса. Противовирусное лечение тенофовиром (TDF) в течение последнего триместра будет рекомендовано женщинам с положительным результатом теста HBeAg. Лечение тенофовиром можно прекратить после родов или через 3 месяца после родов.

Все дети, рожденные от женщин с гепатитом В, должны получить при рождении дозу вакцины против гепатита В в течение 24 часов после родов, независимо от того, получают они лечение противовирусными препаратами или нет.

Всех женщин, у которых диагностирован гепатит В, следует направлять к квалифицированному врачу.Некоторым может потребоваться продолжение лечения противовирусными препаратами, многим — нет. Все женщины нуждаются в регулярном наблюдении на протяжении всей жизни, поскольку инфекция гепатита В и состояние печени могут со временем измениться.

Ссылки на дополнительные ресурсы:

США:

Центры по контролю и профилактике заболеваний: вирусный гепатит, перинатальная передача (2018)

ЕС / ЕЭЗ:
Дородовой скрининг на ВИЧ, гепатит В, сифилис и чувствительность к краснухе в ЕС / ЕЭЗ (2016)

Во всем мире:
ВОЗ «Профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку: Руководство по противовирусной профилактике при беременности» (2020)

Информация о гепатите B для беременных

Скачать PDF-версию, отформатированную для печати:
Информация о гепатите B для беременных (PDF)

Что такое гепатит В?

• Гепатит B — это заболевание печени, вызываемое вирусом.У многих людей, заболевших гепатитом В, вирус остается в организме, вызывая болезнь на всю жизнь.
• Гепатит B со временем может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая повреждение печени, печеночную недостаточность и рак печени.
• У большинства людей с гепатитом B нет симптомов, и они могут не знать, что у них он есть. Но они все равно могут передать гепатит В другим.

Почему беременным следует сдавать анализы?

• Если у беременной женщины положительный результат теста на гепатит В, ее ребенка необходимо лечить при рождении.Младенцы, получающие лечение при рождении, редко болеют гепатитом В.
• Когда дети заражаются гепатитом B, у них очень высока вероятность развития пожизненной инфекции.
• Беременные женщины должны проходить тестирование на гепатит B во время каждой беременности.

Что делать, если у вас гепатит В и вы беременны?

• Обратитесь к своему врачу, чтобы обсудить, как лечить инфекцию гепатита B.
• Существуют методы лечения, которые могут снизить риск передачи гепатита B вашему ребенку.
• Если вы не знаете, есть ли у вас гепатит B, попросите своего поставщика медицинских услуг назначить анализ крови на гепатит B.

Как защитить ребенка от заражения?

• Проверяйтесь на гепатит B во время каждой беременности.
• Если ваш тест на гепатит B отрицательный, спросите своего поставщика о вакцинации против гепатита B.
• Если ваш тест на гепатит В окажется положительным, вашему ребенку потребуется лечение и последующее наблюдение:
  • Ваш ребенок получит первую дозу вакцины и иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) после рождения.
  • Вашему ребенку нужно будет закончить серию вакцинации против гепатита В.
  • После серии вакцинации ваш врач возьмет кровь, чтобы убедиться, что ваш ребенок защищен от гепатита B.
• Кормить грудью безопасно, даже если у вас гепатит B.

Скрининг на вирусную инфекцию гепатита B у беременных: изложение рекомендаций — Целевая группа по профилактическим услугам США

1. Агентство медицинских исследований и качества.Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В у беременных женщин: обновленный систематический обзор для Целевой группы США по профилактическим услугам. 2019. По состоянию на 18 ноября 2019 г. https://www.ahrq.gov/prevention/guidelines/index.html …

2. Salemi JL, Ложка К.К., Мехия де Грабб MC, и другие. Национальные тенденции распространения гепатита B и C во время беременности в зависимости от социально-демографических, поведенческих и клинических факторов, США, 1998–2011 гг. J Med Virol . 2017; 89 (6): 1025–1032.

3. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на вирус гепатита B во время беременности: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед. . 2009; 150 (12): 869–873, W154.

4. Целевая группа превентивных служб США. Руководство по процедурам. Июнь 2018 г. По состоянию на 28 мая 2019 г. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/procedure-manual

5. Schillie S, Веллоцци C, Рейнгольд А, и другие.Профилактика заражения вирусом гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации. MMWR Recomm Rep . 2018; 67 (1): 1–31.

6. Хён МХ, Ли Ю.С., Ким Дж. Х., и другие. Систематический обзор с метаанализом: эффективность и безопасность тенофовира для предотвращения передачи вируса гепатита B от матери ребенку. Алимент Фармакол Тер . 2017; 45 (12): 1493–1505.

7.Браун RS Jr, МакМахон Б.Дж., Лок А.С., и другие. Противовирусная терапия при хронической вирусной инфекции гепатита В во время беременности: систематический обзор и метаанализ. Гепатология . 2016; 63 (1): 319–333.

8. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на хламидиоз и гонорею: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2014. 161 (12): 902–910.

9. Целевая группа превентивных служб США.Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В у небеременных подростков и взрослых: рекомендация Рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2014. 161 (1): 58–66.

10. Целевая группа превентивных служб США. Серологический скрининг на генитальную герпетическую инфекцию: рекомендация Целевой группы профилактических служб США. ЯМА . 2016; 316 (23): 2525–2530.

11. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на ВИЧ: U.S. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2013. 159 (1): 51–60.

12. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на сифилис у беременных женщин: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. ЯМА . 2018; 320 (9): 911–917.

13. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Перинатальная передача. Обновлено 2 октября 2019 г. Проверено 28 мая 2019 г. https: //www.cdc.gov / hepatitis / hbv / perinatalxmtn.htm

14. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Гепатит B. Обновлено 8 ноября 2019 г. По состоянию на 28 мая 2019 г. https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/index.htm

Гепатит B при беременности | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Инфекция, вызванная хроническим вирусом гепатита B (HBV), по оценкам, поражает> 350 миллионов человек во всем мире и представляет собой серьезную причину заболеваемости и смертности, связанной с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой.Передача ВГВ от матери ребенку (ПМР) остается важным источником новых случаев ВГВ. Текущие препятствия на пути искоренения случаев инфицирования HBV посредством ПМР включают недостаточное использование иммунопрофилактики с вакцинацией против гепатита B и иммуноглобулином против гепатита B в некоторых эндемичных регионах, а также неэффективность иммунопрофилактики.

Риск развития хронической инфекции вируса гепатита B (HBV) во многом зависит от возраста контакта. Риск хронической инфекции после заражения колеблется от примерно 90% у младенцев до 50% у детей ясельного и раннего возраста и 5% у взрослых [1].Частота передачи вируса от матери ребенку (ПМР) также значительно различается в зависимости от статуса е-антигена гепатита В (HBeAg) у матери (коэффициент передачи 70–90% для HBeAg-положительных матерей по сравнению с 10–40% для HBeAg-отрицательных матерей). . Стандартная активно-пассивная иммунопрофилактика с помощью иммуноглобулина против гепатита B (HBIG) и вакцинации против гепатита B сразу после рождения (в течение 12 часов) младенцам, инфицированным поверхностным антигеном гепатита B (HBsAg), с последующим введением 2 дополнительных доз вакцины в течение 6–6 часов. 12 месяцев предотвращает передачу примерно на 95%.Однако недавний обзор опубликованной литературы с 1975 по 2011 год показал, что активно-пассивная иммунопрофилактика не предотвращает передачу HBV у 8–30% детей, рожденных от матерей с высокой виремией [2]. Постулируемые причины неудач иммунопрофилактики включают высокий уровень материнской виремии, внутриутробную инфекцию или мутации поверхностного белка HBV [3, 4]. Таким образом, остается клиническая необходимость в выявлении всех причин неэффективности иммунопрофилактики и в определении безопасных и эффективных средств снижения частоты передачи инфекции от матери ребенку.

ПЕРЕДАЧА ВГВ И ДНК

Высокая материнская виремия коррелирует с самым высоким риском передачи ВГВ во время беременности. В большом вложенном исследовании случай-контроль с участием 773 HBsAg-положительных женщин на Тайване высокие уровни ДНК HBV (≥1,4 нг / мл или приблизительно 3,8 × 10 ⁸ копий / мл) у HBeAg-положительных женщин были связаны с отношение шансов 147 для хронической инфекции у младенцев по сравнению с женщинами с ДНК HBV <0,005 нг / мл (1,6 × 10 ⁶ копий / мл) [5].Даже в эпоху иммунопрофилактики виремия остается сильным предиктором передачи инфекции от матери ребенку. В исследовании 138 детей, рожденных от HBsAg-положительных женщин, Wiseman et al. Обнаружили, что частота неудач иммунопрофилактики составляет 9%, все они происходят от HBeAg-положительных матерей с ДНК HBV ≥8 log ₁₀ копий / мл [6] . Недавняя литература также предоставляет полезные данные для стратификации риска по степени риска ПМР и неудач иммунопрофилактики в соответствии с различными пороговыми значениями материнской ДНК HBV. Эти данные свидетельствуют о том, что уровни ДНК HBV 6–6.99 журнальных копий / мл означают 3% риск передачи, 7–7,99 журнальных копий / мл — 7% -ный риск передачи, а ≥8 журнальных копий / мл у матери — 8% -ный риск ПМР ВГВ [7].

ТРАНСМИССИЯ HBV И СПОСОБ ПОСТАВКИ

Более старые данные, оценивающие частоту ПМР у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с вагинальными родами, не смогли убедительно показать значительную разницу в неонатальной инфекции HBV. По мнению экспертов, недостаточно данных, чтобы рекомендовать изменение способа родоразрешения у HBV-инфицированных женщин [8].Некоторые более свежие данные поддерживают пересмотр планового кесарева сечения для снижения ПМР, включая метаанализ, который предположил снижение абсолютного риска на 17,5% по сравнению с одной только иммунопрофилактикой. Однако другие исследования сообщают об отсутствии пользы от планового кесарева сечения [9]. Данные из Пекина о 1409 младенцах, рожденных от HBsAg-положительных матерей с 2007 по 2011 год, все из которых получили соответствующую иммунопрофилактику при рождении, показали, что частота передачи инфекции от матери ребенку при плановом кесаревом сечении составила 1,4% по сравнению с 3.4% — при естественных родах и 4,2% — при экстренном кесаревом сечении ( P, <0,05) [10]. Когда матери в этом исследовании были стратифицированы в соответствии с ДНК HBV, у матерей с низким уровнем ДНК HBV (<1 000 000 копий / мл) способ родоразрешения не повлиял на ПМР. Это предполагает потенциальную роль планового кесарева сечения у женщин с ДНК HBV> 1 000 000 копий / мл. Однако, прежде чем можно будет дать окончательные рекомендации, необходимы валидационные исследования для определения относительной безопасности и эффективности планового кесарева сечения и иммунопрофилактики по сравнению с одной только иммунопрофилактикой для снижения ПМР без ущерба для плода [9, 10].

ЛЕЧЕНИЕ ВГВ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПЕРЕДАЧИ

Появляется все больше литературы, подтверждающей безопасность и эффективность противовирусной терапии, начатой ​​на поздних сроках беременности для снижения ПМР среди женщин с самым высоким риском неудачи иммунопрофилактики (тех, у кого уровень ДНК HBV находится в диапазоне 10 ⁷ log копий / мл и выше) (таблица 1). Хан провел проспективное открытое испытание женщин в возрасте 20–40 лет, которые были HBeAg-положительными с ДНК HBV> 7 log ₁₀ копий / мл между 20 и 32 неделями гестации.Всем женщинам была предложена противовирусная терапия, и 135 из них получали телбивудин 600 мг в день. Группу сравнения составили 94 женщины, которые согласились участвовать в исследовании, но отказались от противовирусной терапии. Всем младенцам проводилась соответствующая иммунопрофилактика. Средняя вирусная нагрузка при включении в исследование составляла приблизительно 8 log ₁₀ копий / мл в обеих группах и снижалась до 2,44 log ₁₀ копий / мл в группе, получавшей телбивудин, до родов. Сообщаемый уровень ПМР составил 0% при терапии телбивудином по сравнению с 8% без противовирусной терапии.Один младенец в каждой группе имел низкий вес при рождении, и 6 младенцев (4%) в группе телбивудина по сравнению с 5 младенцами (5%) в контрольной группе имели пневмонию к возрасту 7 месяцев. Врожденных аномалий выявлено не было [11]. В аналогичном исследовании Хан и его коллеги сравнили 53 женщины с HBeAg-позитивным HBV с вирусной нагрузкой> 6 log ₁₀ копий / мл и повышенным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ), получавших телбивудин, начатое во втором или третьем триместре, с 35 аналогичными женщинами кто отказался от терапии.Частота неудач иммунопрофилактики в этом исследовании составила 0% при терапии телбивудином по сравнению с 8,6% в контрольной группе, без существенной разницы в частоте нежелательных явлений в течение 28 недель после родов [7].

вируса гепатита В при беременности

Варианты лечения вируса гепатита B при беременности

В одном многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в Австралии, 58 женщин с ДНК HBV> 7 log ₁₀ МЕ / мл начали терапию тенофовир дипивоксилом 32 недели беременности сравнивали с женщинами (n = 52), получавшими ламивудин, и необработанной контрольной группой (n = 20). Перинатальная передача снизилась до 0% и 2% в когортах ламивудина и тенофовира по сравнению с 20% в группах, не получавших лечения. Не было замечено никаких различий в акушерских исходах или исходах безопасности младенцев [12].Хотя в некоторых исследованиях был предложен благоприятный профиль безопасности противовирусной терапии даже в первом и втором триместрах беременности, при использовании исключительно в целях снижения ПМР, противовирусную терапию следует начинать в третьем триместре (таким образом сводя к минимуму риск, связанный с воздействием на плод воздействия эти лекарства). Однако в одном недавнем исследовании 74 новорожденных, получавших тенофовир на поздних сроках беременности, сравнивали с 69 младенцами, не подвергавшимися воздействию тенофовира, с оценкой минерального содержания в костях (BMC) через 1 месяц после родов.Новорожденные, получавшие тенофовир, не отличались от новорожденных, не подвергавшихся воздействию, по среднему гестационному возрасту (38,2 против 38,1 недель), средней длине (-0,41 против -0,18) или массе (-0,71 против -0,48) z баллов. Среднее значение BMC у младенцев, подвергшихся воздействию тенофовира, было на 12% ниже, чем у детей, не подвергавшихся воздействию (56,0 [стандартное отклонение {SD}, 11,8] г против 63,8 [SD, 16,6] г; P = 0,002). Скорректированное среднее значение BMC было на 5,3 г ниже (95% доверительный интервал, от -9,5 до -1,2; P = 0,013) у младенцев, подвергшихся воздействию тенофовира. Выводы долгосрочного наблюдения этой когорты и клиническая значимость не ясны, но подчеркивают необходимость минимизации воздействия, оценки и обсуждения четких рисков и преимуществ [13, 14].Лечение на уровне <10 ⁶ log копий / мл, по-видимому, не показано, если у беременной женщины нет заболевания печени, для которого показано подавление вируса (рис. 1). Конечная точка противовирусной терапии, назначаемой для снижения риска передачи инфекции от матери ребенку, обычно наступает сразу же в послеродовом периоде для матерей, которые планируют кормить грудью своих младенцев, если продолжение лечения не указано для клинической пользы матери. Прекращение терапии в любой момент во время или после беременности требует тщательного наблюдения из-за возможности обострения HBV после отмены противовирусной терапии.Наиболее разумно проводить мониторинг обострений не реже одного раза в месяц в послеродовом периоде с помощью ДНК HBV, АЛТ и билирубина, и ожидается, что вирусные уровни вернутся к исходному уровню в течение нескольких недель после прекращения приема лекарств.

Рис. 1.

Предлагаемая стратегия ведения беременных женщин с положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg). Сокращения: 3ТС, ламивудин; анти-HBc, ядерное антитело против гепатита В; анти-HBs, поверхностные антитела к гепатиту В; HBIG, иммунный глобулин гепатита B; HBs, поверхностный гепатит В; ВГВ, вирус гепатита В; TBV, телбивудин; TDF, тенофовир дизопроксил фумарат.

Рис. 1.

Предлагаемая стратегия ведения беременных женщин с положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg). Сокращения: 3ТС, ламивудин; анти-HBc, ядерное антитело против гепатита В; анти-HBs, поверхностные антитела к гепатиту В; HBIG, иммунный глобулин гепатита B; HBs, поверхностный гепатит В; ВГВ, вирус гепатита В; TBV, телбивудин; TDF, тенофовир дизопроксил фумарат.

Передача HBV при грудном вскармливании является низким риском для младенцев, получающих соответствующую иммунопрофилактику.Текущие рекомендации Всемирной организации здравоохранения разрешают грудное вскармливание, поскольку нет доказательств дополнительного риска даже без иммунизации [15]. Следует избегать грудного вскармливания при наличии патологии груди, такой как трещины или кровоточащие соски. Было показано, что оральные аналоги нуклеоз (т) идов выделяются с грудным молоком, хотя и в небольших количествах, и имеются ограниченные данные о влиянии этих препаратов на младенцев [16].

Таким образом, данные эволюционировали, чтобы ясно показать, что снижение репликации вируса у беременных с наивысшим уровнем виремии (> 10 ⁸ копий / мл или 2 × 10 ⁷ МЕ / мл), вероятно, дает положительный эффект. для снижения ПМР HBV.Уровни между 2 × 10 ⁵ МЕ / мл и 2 × 10 ⁷ МЕ / мл имеют немного меньший риск (3–5%), но новые рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени предлагают использовать вирусные отсечка 2 × 10 ⁵ МЕ / мл [17]. Текущими препаратами первой линии являются тенофовир и телбивудин, учитывая их статус беременности согласно FDA категории B, но ламивудин также можно рассматривать, учитывая его надежные данные о воздействии на человека у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Резистентность, хотя и является теоретической проблемой, представляет собой меньший риск, учитывая короткую продолжительность терапии (3 месяца), когда она проводится в этих обстоятельствах.Хотя в настоящее время тенофовир является препаратом первой линии, учитывая его относительно безопасный профиль, низкую резистентность и эффективность, необходимо будет собрать дополнительные долгосрочные данные о клиническом эффекте минеральной плотности костной ткани. Новая молекула, разрабатываемая в настоящее время, тенофовир алафенамид, который, как сообщается, имеет аналогичную эффективность при меньшем воздействии лекарственного средства, может быть еще более жизнеспособным вариантом лечения.

ВЫВОДЫ

Перинатальная передача гепатита B остается распространенным способом передачи вируса, особенно в высокоэндемичных регионах во всем мире.Доступность в течение последнего десятилетия эффективных пероральных агентов, подавляющих репликацию вируса, позволила рассмотреть возможность лечения в третьем триместре для снижения риска этой передачи. Это важно, особенно для беременных женщин с очень высоким уровнем вируса (> 10 ⁸ копий / мл или 2 × 10 ⁷ МЕ / мл), у которых риск наиболее высок, но передача может происходить даже при уровнях> 200. 000 МЕ / мл. Решения о лечении требуют тщательного обсуждения рисков и преимуществ, поскольку новые данные предполагают некоторое возможное влияние на концентрацию минералов в костях у беременных, подвергшихся воздействию тенофовира, которое должно быть уравновешено почти 10% риском хронической инфекции неизлечимым вирусом.Беременные женщины с ВГВ должны находиться под наблюдением на предмет клинических обострений, с приемом лекарств или без них, а также следует разрешить грудное вскармливание.

Банкноты

Дополнение спонсорства. Эта статья опубликована как часть приложения «Гепатит B», спонсируемого Фондом CDC и компанией Gilead.

Возможный конфликт интересов. Автор удостоверяет отсутствие потенциального конфликта интересов. Автор отправил ICMJE форму для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов.Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

Эдмундс

WJ

Medly

GF

Nokes

DJ

Влияние возраста на развитие носительства гепатита В

Proc R Soc Biol Sci

1993

253

197

201

Кастрюля

CQ

Duan

ZP

Bhamidimarri

KR

Алгоритм оценки риска и вмешательства от матери ребенку в передачу вируса гепатита В

Clin J Gastroenterol Hepatol

2012

10

452

9

Стивенс

CE

Beasley

RP

Tsui

J

Вертикальная передача антигена гепатита В на Тайване

N Engl J Med

1975

292

771

4

Нгуи

SL

O’Connell

S

Eglin

RP

Низкий уровень выявления и материнское происхождение мутантов гена вируса гепатита B S в случаях неудачной постнатальной иммунопрофилактики в Англии и Уэльсе

J Infect Dis

1997

176

1360

5

Бурк

RD

Hwang

LY

Ho

GY

Исход перинатального заражения вирусом гепатита В зависит от вирусной нагрузки матери

J Infect Dis

1994

170

1418

23

Wiseman

E

Fraser

MA

Holden

S

Перинатальная передача вируса гепатита В: опыт Австралии

Med J Aust

2009

109

489

92

Хан

G-R

Cao

M-K

Zhao

W

Проспективное открытое исследование эффективности и безопасности телбивудина при беременности для профилактики перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В

J Hepatology

2011

55

1215

21

Zou

H

Chen

Y

Duan

Z

Ретроспективное исследование клинических результатов кесарева сечения перинатальной передачи вируса гепатита В у младенцев, рожденных от HBeAg-положительных матерей с хроническим гепатитом

J Viral Hepat

2012

18

e18

25

Ху

Я

Chen

J

Wen

J

Влияние планового кесарева сечения на риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку

BMC Беременность и роды

2013

13

119

Ли

SD

Lo

KJ

Tsai

YT

Роль кесарева сечения в профилактике передачи гепатита В от матери ребенку

Ланцет

1988

2

833

4

Кастрюля

CQ

Zou

H-b

Chen

Y

Кесарево сечение снижает перинатальную передачу инфекции HBV от женщин, положительных по поверхностному антигену гепатита B, их младенцам

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2013

11

1349

55

Кастрюля

CQ

Han

GR

Jiang

HX

Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-положительных женщин с хроническим гепатитом B

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2012

10

520

6

Сибирь

ГК

Jacobson

DL

Kalkwarf

HJ

Педиатрическое когортное исследование по ВИЧ / СПИДу

Более низкое содержание минералов в костях новорожденного, связанное с использованием матерью тенофовира дизопроксил фумарата во время беременности

Clin Infect Dis

2015

61

996

1003

Greenup

AJ

Tan

PK

Nguyen

V

Эффективность и безопасность тенофовира дизопроксил фумарата при беременности для предотвращения перинатальной передачи вируса гепатита В

J Hepatol

2014

61

502

7

Защита от вирусного гепатита. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP)

MMWR Recomm Rep

1990

39

RR-2

1

26

Бенбоуд

S

Pruvost

A

Coffie

PA

Концентрации тенофовира и эмтрицитабина в грудном молоке ВИЧ-1 инфицированных женщин в Абиджане, Кот-д’Ивуар, в исследовании ANRS 12109 TEmAA, этап 2

Противомикробные агенты Chemother

2011

55

1315

7

Терро

NA

Bzowej

NH

Chang

KM

Практическое руководство AASLD по лечению гепатита B

Гепатология

2016

63

261

83

гепатит В и беременность

Гепатит В при беременности и профилактика перинатального гепатита В

Ресурсы, представленные здесь, предлагают профессионалам здравоохранения актуальную информацию о регистрации и лечении гепатита B во время беременности и профилактике перинатальной передачи гепатита B новорожденным.

Охват дозами гепатита B при рождении учреждением Нью-Йорка:

Сообщение о гепатите B при беременности

NYC Поставщики медицинских услуг, выявляющие беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита B, обязаны по закону штата Нью-Йорк, а также согласно Кодексу здравоохранения Нью-Йорка сообщать о таких случаях в DOHMH Нью-Йорка

Отчеты можно подавать в электронном виде или в виде бумажных отчетов, дополнительная информация об отчетности любым из методов представлена ​​ниже:

• Электронная отчетность — Поставщики медицинских услуг могут сообщать о случаях гепатита B во время беременности в режиме онлайн, заполнив электронный URF (eURF) для перинатального гепатита B.Это предпочтительный метод. Для получения инструкций о том, как заполнить eURF, щелкните здесь.
• Отчетность в бумажном виде — Если не удается сообщить в режиме онлайн, поставщики медицинских услуг могут сообщать о случаях заражения гепатитом В во время беременности через форму отчетности IMM-5 (PDF).

Выявление и лечение инфекции гепатита B во время беременности

• Закон штата Нью-Йорк об общественном здравоохранении 2500-e требует, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) во время беременности (предпочтительно в 1-м триместре).
• Заказывая тестирование на вирус гепатита В, поставщики услуг по дородовой помощи должны отметить статус беременности как часть клинически значимой информации в заявке на лабораторию
• Специалисты по дородовой помощи должны указать статус беременных женщин по гепатиту B в пренатальной карте и предоставить копию оригинального лабораторного отчета HBsAg в больницу предполагаемого родоразрешения
• HBsAg-отрицательным женщинам, которые подвержены риску заражения HBV (неиммунитет, несколько половых партнеров или употребление инъекционных наркотиков) во время беременности, следует предложить вакцинацию против гепатита B и повторно пройти тестирование на HBsAg во время родов
• HBsAg-положительных пациентов следует направить к специалисту для оценки их хронической инфекции гепатита B
• Половые и домашние контакты HBsAg-положительных пациентов должны быть проверены на гепатит B и вакцинированы, если они восприимчивы.

Профилактика перинатальной передачи инфекции гепатита B

• Всем младенцам, рожденным от HBsAg-положительных матерей, следует вводить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) и первую дозу вакцины против гепатита В в течение 12 часов после рождения, этим младенцам следует ввести вторую дозу вакцины против гепатита В в возрасте 1 месяца.
  
  • Младенцам, рожденным от женщин с неизвестным статусом HBsAg, следует вводить первую дозу вакцины против гепатита B (без HBIG), если результаты тестирования на HBsAg недоступны в течение 12 часов после рождения.Если установлено, что мать является HBsAg-положительной, HBIG следует ввести как можно скорее, но не позднее, чем в возрасте 7 дней.
  • Стандарт медицинской помощи заключается в том, что все остальные младенцы должны получить свою первую дозу вакцины против гепатита В не позднее, чем во время выписки из родильного дома
• Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны пройти серию вакцинации против гепатита В в соответствии с рекомендуемым календарем плановой детской иммунизации
• Все дети, рожденные от матерей, инфицированных гепатитом В, должны быть проверены как на HBsAg, так и на поверхностные антитела к гепатиту B (анти-HBs) в возрасте 9 месяцев.Результаты теста на гепатит В у младенца следует сообщать так же, как и отчет о гепатите В у беременных, как указано выше
.

Дополнительные ресурсы

Информация о дозах вакцины против гепатита B при рождении для больниц

Пациенты с вакциной против гепатита В — Наборы предметных стекол

• Гепатит В и здоровый ребенок (два набора слайдов для беременных, инфицированных гепатитом В)

Раздаточные материалы для пациентов с гепатитом В

Профилактика перинатального гепатита В для медицинских работников

Общий

• Закон штата Нью-Йорк об общественном здравоохранении — Раздел 2500-E (PDF)
• Кодекс здравоохранения г. Нью-Йорка — подраздел 69-3
• Комплексная стратегия иммунизации для исключения передачи инфекции вируса гепатита В в Соединенных Штатах Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков, MMWR, 23 декабря 2005/54 г. (RR16 ) (PDF)
• Рекомендации по выявлению и ведению общественного здравоохранения лиц с хронической инфекцией вируса гепатита B, MMWR, 19 сентября 2008/57 (RR08)
• План действий по профилактике, уходу и лечению вирусных гепатитов на 2014-2016 гг., Управление по ВИЧ / СПИДу и инфекционным заболеваниям, U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб (PDF)
• Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ИППП и туберкулеза, Стратегический план до 2020 г. (PDF)
• Руководство по программе профилактики перинатального гепатита B Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (PDF)

Для поставщиков услуг дородового ухода

Для лабораторий и инфекционного контроля

Для пунктов доставки

Для педиатров

Гепатит во время беременности: чего ожидать

Гепатит — это тип инфекции, которая может серьезно повредить вашу печень.А если вы беременны, вы можете передать это своему новорожденному.

Вы можете иметь один из трех наиболее распространенных типов вирусов гепатита — A, B и C — и не знать об этом. Обычно это не повредит вашему будущему ребенку и не повлияет на вашу беременность. Если ваш врач знает, что у вас это есть или может быть, он может помочь вам справиться с этим во время беременности, чтобы снизить вероятность любого длительного заболевания печени для вас и вашего ребенка.

Гепатит С (HCV)

Вы заразились этим вирусом при контакте с кровью.Сегодня большинство американцев заболевают им после совместного использования игл или других инструментов для инъекций. ВГС обнаруживается у все большего числа беременных женщин, вероятно, из-за резкого роста злоупотребления героином и лекарствами, отпускаемыми по рецепту.

Как ВГС влияет на вашего ребенка

Каждый 20-й ребенок, рожденный от матери с ВГС, заражается вирусом. Это может произойти в утробе матери, во время родов или после рождения ребенка. Заболевание обычно не поражает вашего ребенка до рождения. Ваш ребенок не может заразиться вирусом с грудным молоком, но посоветуйтесь со своим врачом, если ваши соски потрескались или кровоточат, поскольку вирус распространяется через кровь.

Невозможно предотвратить распространение вируса на вашего ребенка. Вам не нужно рожать через кесарево сечение только потому, что у вас гепатит С.

Тестирование и уход

Большинство врачей рекомендуют проверять ребенка на гепатит С после 18 месяцев. Проверять до этого времени бесполезно, потому что у очень маленького ребенка все еще есть материнские антитела к ВГС. Тест покажет, что ребенок инфицирован, хотя этого может и не быть.

Что вы можете сделать

Врачи не проводят регулярные тесты на гепатит С во время беременности.Если у вас есть какие-либо основания полагать, что это возможно — например, из-за того, что вы употребляли наркотики или занимались сексом с больным этим заболеванием, — пройдите тестирование. Делайте это, даже если чувствуете себя хорошо. У четырех из пяти человек с ВГС нет никаких симптомов.

Ваш врач, скорее всего, не станет лечить вас от гепатита C, пока вы беременны, потому что лекарства могут вызвать врожденные дефекты.

Гепатит B (HBV)

Как и гепатит C, этот вирус может вызывать серьезные инфекции, поражающие печень. Вы можете передать оба вируса своему ребенку до, во время или после вагинальных родов или кесарева сечения.Разница с гепатитом B заключается в том, что:

1. Вы можете заразиться не только через кровь, но и менее вероятно через сперму, выделения из влагалища, слюну и другие жидкости организма.
2. Вакцина может предотвратить инфицирование HBV, и большинство детей заражаются ею при рождении.
3. Врачи регулярно обследуют беременных.
4. Если вы инфицированы, вероятность передачи вируса вашему ребенку намного выше, чем при гепатите C. Если вы заболели гепатитом B в течение последних 6 месяцев, то, что ваш врач может назвать острой инфекцией, ваш новорожденный болен. шанс получить его 90%.Если у вас есть инфекция, называемая хроническим гепатитом B, она снижается до 10-20%.

Уход после родов

От гепатита В нет лекарства. Но если ваш новорожденный получит первую дозу вакцины против гепатита В и еще одну прививку, называемую иммуноглобулином против гепатита В, в течение 12 часов, у них больше, чем 90% шанс никогда не заразиться вирусом. Все младенцы обычно получают первую прививку. Но иммуноглобулин они получают только в том случае, если мать инфицирована или подозревается на наличие ВГВ.Ребенку также необходимы две оставшиеся дозы вакцины в течение следующих 6 месяцев, чтобы получить максимальную защиту.

Вы можете безопасно кормить грудью, если у вас гепатит B.

Гепатит A (HAV)

Это гораздо более легкая форма гепатита, чем два других типа. Но это единственное, что может вызвать серьезные проблемы во время беременности.

Обычно вы заражаетесь гепатитом А, съев или выпив что-то, что контактировало с фекалиями инфицированного человека, например, через грязные руки во время приготовления пищи.