Отзыв после удаления желчного пузыря — Наталья Олеговна

Попова Ирина Александровна Обновлено: 02 февраля 2022

Моя история об удалении желчного пузыря началась с посещения подруги в больнице. Во время беременности у нее образовался крупный камень в желчном пузыре, вызвавший желтуху, поэтому после родов ей пришлось  удалить желчный.

Посетив ее в больнице, я послушала про все ее симптомы, включающие в себя боль в правом подреберье, тошноту и рвоту, проблемы с пищеварением. Именно эти симптомы мучали меня уже несколько месяцев. Но я списывала все на хронический гастрит, который был диагностирован мне еще в детстве.

По уговору подруге на следующий день я записалась на ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Все мои опасения подтвердились. Желчный пузырь оказалась действительно наполовину забит мелкими камнями. Вердикт хирурга был очевиден – нужно удалять.

Подготовка к операции

Перед операцией мне назначили два дня капельниц в дневном стационаре, чтобы снять воспаление и снизить вероятность возникновения осложнений. Больше всего была удивлена моя подруга, в палату к которой я легла на следующий день. После капельниц боль в области живота ушла. Стало меньше тошнить. Поэтому у меня даже возникли мысли о том, чтобы отметить или хотя бы перенести операцию. Но врач объяснил, что если камень выйдет в проток и закупорит его, последствия могут быть серьезными. К тому же в теперешнем состоянии мой желчный все равно не может эффективно выполнять свои функции, поэтому операция обязательна.

Накануне операции вечером я собрала дома вещи, сделала заготовки блюд, которые муж сможет размораживать и привозить мне в больницу. Врач сказал вечером практически не есть, поэтому на ужин у меня была только овсяная каша с курицей.

Операция и восстановление в больнице

Перед операцией мне сделали укол успокоительного препарата и отвезли в операционную. Перед тем, как ввести в наркоз было низкое давление (всего 85/50), поэтому врач думал перенести операцию на другой день. Но давление у меня всегда падать на голодный желудок, поэтому смогла уговорить врача провести операцию. Все прошло без проблем, и сразу же после операции я очнулась от наркоза в интенсивной терапии. Через полчаса меня перевезли обратно в мою палату.

Общий наркоз я переношу плохо. У меня уже были проблемы, когда удаляли аппендицит. Поэтому тошнота, головокружение и дрожь всего тела после наркоза не вызвала у меня удивления. Хотя врачей заставила понервничать. Ночью начали сильно болеть все мышцы из-за тех препаратов, которые использовались для расслабления мускулатуры. Боль была настолько сильной, что я не могла даже поднять руку. Мне повезло, что на соседней кровати лежала моя подруга, которая помогла мне ночью сходить в туалет и подавала мне стакан с водой.

Утром состояние не улучшалось. Продолжалась тошнота и рвота. Повысилась температура. Врач не мог понять, в чем причина. Тогда я попросила сделать мне анализ на ацетон. Этой проблемой страдают с детства. При голодании, отравлении или интоксикации организма поднимается и ацетон. Врач вначале не соглашался, утверждая, что взрослые страдают им крайне редко, но потом согласился. Результат был положительным, поэтому назначили капельницы. На следующий день состояние улучшилось. Спала даже температура, поэтому пообещали на третий день выписать.

Послеоперационный период

После выписки из больницы продолжила лечение в домашних условиях. Врач назначил диету, которой я строго придерживалась. Ее основу включали такие блюда:

1. Супы. В основной готовила себе овощные супы с картошкой, морковкой, цветной капустой, зеленым горошком, тыквой. Больше всего нравился суп с куриными фрикадельками и лапшой.
2. Каши. Ела почти любые каши, но готовила их на воде и без масла. Больше всего нравилась овсяная каша с куриным филе и зеленью. Также часто готовила в пароварке гречневую и рисовую кашу, к которой можно было подобрать любое мясо.
3. Мясо. Чаще всего готовила себя отварную телятину и курицу, нежирные тефтели и котлеты на пару, тушеное мясо с овощами в духовке и без масла.
4. Рыба. Во время восстановления больше всего ела именно рыбу. Чаще всего просто бросала немного рыбы, овощей и зелени на противень в духовку, накрывала фольгой и запекала. Но нравилась и тушеная рыба с овощами.
5. Сладости. Чтобы не нагружать поджелудочную железу, врач сказал минимизировать количество сладостей. Вот по ним я страдала больше всего. Совсем отказаться от сладкого я не могла, поэтому ела 1-2 небольшие кусочка молочной пастилы в день. Иногда добавляла в чай варенье.

Первые полгода после операции я придерживалась строгой диеты и не употребляла алкоголь. Немного даже похудела. Потом постепенно начала возвращать любые продукты. С момента операции прошло больше 3 лет. Есть продукты, которые есть так и не могу. Среди них любая копченая и соленая рыба, сильно жареное, растительные масла в молочных продуктах, свежая выпечка. Несколько раз в год воспаляется поджелудочная железа, из-за чего приходится несколько дней голодать. Но в целом жить без желчного пузыря можно и даже вполне себе полноценно.

 

Добавить комментарий

когда можно беременеть после холецистэктомии

Время на чтение: 5 минут

АА

9591

Нет времени читать?

Отправим материал вам на:

Pocket

Flipboard

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Различные заболевания билиарной системы поражают не только пожилых людей, но и молодых девушек репродуктивного возраста. Возникает логичный вопрос, можно ли беременеть после операции по удалению желчного пузыря. Организм работает иначе, чем до хирургического вмешательства, страдает система пищеварения и работа кишечного тракта, возможны последствия и в гинекологической сфере. Выполнение холицистэктомии переносится довольно легко, но неполноценность накладывает ограничения на рацион и образ жизни женщины. Рассмотрим, как протекает беременность без желчного пузыря, через какое время возможно оплодотворение после лапароскопической процедуры и что делать в течение этого периода.

Содержание статьи

• Удается ли выносить ребенка после холецистэктомии?
• Изменение образа жизни при беременности после удаления желчного пузыря
• Особенности протекания многоплодной беременности без желчного пузыря
• Изменение работы билиарной системы при беременности
• Нюансы беременности после удаления желчного пузыря
• Профилактика осложнений
• Сколько нужно ждать после операции до беременности?
• Риски при преждевременной беременности после холецистэктомии
• Как проходит родовая деятельность у женщин после холецистэктомии?

Удается ли выносить ребенка после холецистэктомии?

Отсутствие одного из органов в билиарной системе не влияет на репродуктивную функцию женщины, поэтому беременность после удаления желчного пузыря вполне может наступить естественным путем. Существует нюанс, когда можно приступать к оплодотворению после лапароскопии. Пауза между зачатием и оперативным вмешательство выдерживается по назначению врача, который оценивает состояние организма в период реабилитации.

При открытом вмешательстве делается большой надрез, а при лапароскопии – всего несколько проколов. Швы должны зажить и внутри живота не должно возникать кровотечений. Также следует выдержать время на адаптацию организма к новому режиму работы. Если женщина забеременела, эти процессы усложняются.

Удаление желчного пузыря во время беременности допускается в случаях критического состояниях (камни в желчном пузыре при беременности) и только во втором триместре. Если срок у беременной больше, то есть способы перевести острую стадию с экстренным показанием к проведению операции, в хроническую форму, когда вмешательство сделают после того, как женщина родила.

Изменение образа жизни при беременности после удаления желчного пузыря

• Женщина должна контролировать приемы еды, избегая долгих периодов голодания. Только при таком режиме возможно добиться нормального выделения желчи;
• предпочитать в меню отварные или тушеные блюда, чаще готовить на пару;
• полностью исключить из рациона все специи, маринады и соленые продукты, жирную еду, копченые продукты, не жарить в масле;
• под строжайшим запретом находится любое спиртное;

Изменение образа жизни при беременности без желчного пузыря

• необходимо регулярно принимать желчегонные лекарства, чтобы не допускать приступа при беременности. Матка женщины постепенно увеличивается и у многих пациенток начинается сдавливание протоков. Необходимо медикаментозно разжижать желчный секрет, вырабатываемый в печени, чтобы он перетекал без заторов даже при наличии сужений просветов;
• проведение тюбажа очистит билиарную систему, даже есть камень в желчном протоке. Для этого принимается теплая минеральная вода, после чего в течение двух часов нужно лежать с грелкой в области печени.

Эти рекомендации позволят беспроблемно выносить ребенка даже с отсутствующим желчным пузырем.

Особенности протекания многоплодной беременности без желчного пузыря

Наличие нескольких плодов усилит нагрузку на организм беременной. Различные патологии, которые возникают в билиарной системе, часто возникают у будущих матерей, вынашивающих двойню или тройню. При этом происходит растяжение матки в разы сильнее, чем у обычной беременности. Это чревато застоями желчи протоках, инфицированием стенок билиарный каналов. Если желчный пузырь не удален, то он смещается вверх и отмечается сильный холестаз.

Давление матки на желчевыводящие протоки происходит настолько сильно, что они пережаты и почти не могут сокращаться. Это связывается с выработкой прогестерона, гормона, вырабатывающегося у беременных очень активно. Вещество расслабляет мышцы, защищая от преждевременного начала родов. Мускульные спазмы в протоках часто провоцируют раннюю родовую деятельность.

Гинекологи рекомендует дополнить терапию курсом магния, который может обезопасить формирующийся плод и расслабить все виды гладкой мускулатуры.

Изменение работы билиарной системы при беременности

№	Полезная информация
1	Возможно появление застойных явлений в желчных протоках
2	повышение вязкости жёлчного секрета
3	выпадение билиардного сладжа, кристаллов холестерина или кальция, билирубиновых фрагментов, формирование камней (то же самое происходит с камнями в желчном пузыре до проведения холецистэктомии)
4	появление очагов воспаления в протоках из-за инфицирования желчи. В застоях отмечается увеличение токсичных веществ, что приводит к размножению патогенных микроорганизмов

Через сколько можно допустить беременность в таких условиях, может решить только врач, который проводил удаление желчного пузыря. Сделать это можно только при условии соблюдения строгой диеты и отсутствии перееданий, которые вызывают усиленный синтез желчи в печени. При успешной беременности рост плода усиливает изменения в билиарной системе.

Одним из тяжелых осложнений является токсикоз, который возникает у многих пациенток с удаленным билиарным органом. При многоплодной беременности, как отмечали пациентки, которые рожали, он может длиться до 16 недели включительно. Первые 3 месяца необходимо находиться на сохранении, поскольку в ослабленном состоянии женщины не могут даже есть. После этого периода врачи разрешают вынашивать ребенка дома.

Нюансы беременности после удаления желчного пузыря

Холецистэктомия безопасна, и у большинства пациенток не возникает осложнений.

Но планировать свою беременность нужно только через год после операции. Насколько важно соблюсти эти сроки можно понять, если знать ход реабилитации после холецистэктомии:

• часто возникает расстройство пищеварительной системы, активно проявляется диспепсия в виде частых поносов или запоров;
• постоянно вздут живот, присутствует метеоризм;
• часто возникают в области печени фантомные боли желчного пузыря.

Эти симптомы характеры для периода восстановления, но также относят к постхолецистэктомическому синдрому, который возникает при нарушениях желчного оттока. Чем больше срок беременности, тем ярче симптоматика.

Помимо этого присутствует постоянная сухость в ротовой полости, привкус горечи на языке, тяжесть в области живота, кожные зуды ступней или ладоней, чаще в ночное время. Такие проявления бывают при холецистите в острой форме. При постхолецистэктомическом синдроме женщина испытывает те же ощущения, что и до удаления пузыря, при этом кажется, что болезнь рецидивирует.

Профилактика осложнений

Для профилактики осложнений необходимо поддерживать организм, оставшийся без желчного пузыря. Для этого необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• есть нужно не менее 6-7 приемов в сутки, ограничивая порции до 200 грамм;
• основу рациона должны составить диетические блюда, лучше по столу №5;
• для профилактики принимать желчегонные препараты и отвары трав, согласованные с лечащим доктором;
• выполнять по утрам гимнастику, комплекс которой может назначить гастроэнтеролог;
• регулярно делать тюбаж для очистки билиарной системы от скопившейся желчи.

Задать вопрос автору

Все рекомендованные пункты важны и обязательны для выполнения, но самым главным показателем является питание. Баланс полезных веществ и отсутствие нарушений режима позволяют улучшить пассаж желчи, нормализовать ее состав. Из меню окончательно исключается вся вредная еда, полуфабрикаты, пряности и жирные продукты. Основу должна составить здоровая пища с большим количеством белка и клетчатки, можно придерживаться вегетарианского меню.

С точки зрения физиологии процесс беременности у пациенток с желчным пузырем и без него практически не отличаются, за исключение контроля не только гинеколога и терапевта, но и гастроэнтеролога. При лапаратомическом удалении беременной нужно проходить УЗИ, проверяя рубцы. Особенно важно это на втором триместре, когда формирование плода начинает приобретать значительные размеры.

Сколько нужно ждать после операции до беременности?

Желчный пузырь удаляется, но желчь продолжает вырабатываться в печеночной системе. При этом пищеварительный тракт не справляется более с жирной пищей. Через год этот процесс налаживается, поскольку системы адаптируются к новым условиям. После успешной реабилитации протоки значительно расширяются, при этом в них скапливается желчь перед выделением в кишечный тракт. Это обуславливается отсутствие разницы между беременностью после холецистэктомии и обычной. Время зачатия может посоветовать врач на основании тщательного обследования организма и изучения сопутствующих заболеваний.

Риски при преждевременной беременности после холецистэктомии

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…

В случае проведения лапароскопии готовность организма к вынашиванию восстанавливается через 2 месяца. Для лапаротомии этот срок увеличивается до года. Как правило, времени достаточно, чтобы рубец окончательно сформировался, а работа органов ЖКТ пришла в норму. Для безопасности специалисты советуют подождать ещё примерно полгода, чтобы не было рисков развития осложнений:

• возможно непроизвольное самопрерывание беременности в самом начале;
• развитие раннего и сильного токсикоза;
• начало преждевременной родовой деятельности;
• появление желтухи у малыша при рождении.

При правильно пройденном этапе восстановления можно избежать осложнений. При этом лечебная гимнастика, выполняемая регулярно, может ускорить выздоровление. Упражнения позволят усилить отток желчи и предотвратить образование конкрементов.

Как проходит родовая деятельность у женщин после холецистэктомии?

Если у пациентки был вырезан желчный пузырь, это не является показанием, чтобы делать кесарево сечение. В случае отсутствия осложнений со стороны гинекологии, женщина рожает самостоятельно естественным путем. Кесарево сечение назначается при незрелости или истончении, а также несостоятельности рубца после операции. Если рубцевание прошло нормально, то никаких рисков при родах нет.

В целом, удаление желчного пузыря никак не влияет на зачатие, вынашивание или роды. Малыши появляются крепкими и здоровыми, если женщина правильно проходила срок. В некоторых случаях бывают осложнения, но имеются все шансы благополучно выносить ребенка и с легкостью родить.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href="/youtube/v3/getting-started#quota">quota</a>.

Задать вопрос автору

Рейтинг автора

Написано статей

Об авторе

Операции по поводу желчнокаменной болезни во время беременности не увеличивают смертность плода или матери: метаанализ

Hepatobiliary Surg Nutr. 2016 февраль; 5(1): 53–57.

doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2015.11.02

, ¹ , ² , ² и ¹

Информация о сообщении. Примечания Copyrwight и лицензия отреал.

Беременность традиционно считалась противопоказанием к холецистэктомии, но в настоящее время она становится предпочтительным вариантом при желчнокаменной болезни (ЖКБ) во время беременности.

Методы

Для оценки того, увеличивает ли холецистэктомия во время беременности риск преждевременных родов, внутриутробной и материнской смертности. Базы данных PubMed и MEDLINE за период с января 1966 г. по декабрь 2013 г. Были включены как консервативные исследования, так и хирургическое вмешательство в лечении ГРБ. Результаты включенных исследований были объединены с использованием методов метаанализа.

Результаты

Хирургическое вмешательство по поводу ДГР во время беременности не увеличивает риск преждевременных родов, смертности плода или материнской смертности.

Выводы

Холецистэктомия во время беременности по поводу ГЭР связана с низким уровнем осложнений для плода и матери и должна рассматриваться у всех подходящих пациенток.

Ключевые слова: Лапароскопическая холецистэктомия, беременность, камни в желчном пузыре, преждевременные роды, внутриутробная смертность

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) охватывает широкий спектр клинических форм от желчной колики до острого желчнокаменного панкреатита. GRD является одним из наиболее частых общих хирургических неотложных состояний во время беременности (1-3) и осложняет от 0,05 до 0,8% беременностей (4-6). Ведение GRD во время беременности остается серьезной проблемой для общего хирурга и акушера. GRD во время беременности традиционно лечили консервативно, при этом хирургическое вмешательство проводилось только для пациентов с постоянными симптомами. Эта традиционная догма была оспорена двумя наблюдениями. Во-первых, смертность плода после консервативного лечения выше, чем после лапароскопической холецистэктомии (7). Во-вторых, при консервативном лечении ГЭР частота повторных госпитализаций пациентов и частота рецидивов симптомов составляет от 40 до 9.2% (7-9).

Нет единого мнения относительно оптимального ведения беременных с ГРБ, несмотря на обзор Date et al . предварительно предложил рекомендации (10). В этом обзоре авторы предположили, что хотя результаты консервативного и хирургического лечения ГРБ сходны с точки зрения заболеваемости и смертности матери и плода, лапароскопическая холецистэктомия может быть предпочтительным вариантом из-за повышенного риска рецидива симптомов и повторной госпитализации при консервативном лечении. как предложено выше (8,10,11). Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой во всех триместрах беременности (12), но, вероятно, ее лучше проводить во втором триместре, когда органогенез плода завершен (10,13). Последнее при условии, что может потребоваться открытое преобразование. В этом исследовании мы провели обзор литературы, чтобы оценить, увеличивает ли лапароскопическая/открытая холецистэктомия по поводу ГЭРБ во время беременности риск материнской и плодной смертности и частоту преждевременных родов.

Произведен компьютерный поиск в базах данных PubMed и MEDLINE за период с января 1966 г. по декабрь 2013 г. Рубрики MESH «холецистит», «холецистэктомия», «механическая желтуха», «холедохолитиаз», «лапароскопия», «лапароскопическая хирургия». », «желчная колика», «острый холецистит», «эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография» и «панкреатит». Эти поиски были объединены с использованием термина «ИЛИ». Затем в Medline был проведен поиск по предметному заголовку «беременность». Затем два поиска были объединены с использованием термина «и». Тезисы найденных статей были тщательно изучены, чтобы идентифицировать оригинальные исследования человека, а также исключить редакционные статьи, обзорные статьи и письма в редакцию. Был получен и изучен полный текст каждого исследования на людях. Затем были выполнены ручные перекрестные ссылки на основе библиографии статей, выявленных в ходе первоначального поиска, чтобы обеспечить включение всех возможных исследований. Статьи исключались, если они представляли собой дублирующие исследования одной и той же группы пациентов. демонстрирует, как включенные исследования были получены для исследования.

Открыть в отдельном окне

Резюме поиска литературы.

Результаты включенных исследований были объединены с использованием методов метаанализа. Модели Мантеля-Хензеля с фиксированным эффектом использовались там, где неоднородность оказывалась незначительной. Анализы проводились с использованием Review Manager 5 [REF: Review Manager (RevMan) (компьютерная программа). Версия 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008.], где P<0,05 считается показателем статистической значимости

Для включения было отобрано девять исследований, в которых сравнивали консервативное и оперативное лечение ГРБ во время беременности, с общим размером выборки 470 человек, все из которых первоначально лечились консервативно. Ни в одном из исследований не сообщалось о материнской смертности. В нашем исследовании мы сосредоточились на частоте преждевременных родов и внутриутробной смертности.

сообщает о результатах метаанализа частоты преждевременных родов. Всего преждевременные роды произошли у 5/132 (3,8%) пациенток хирургической группы и у 23/338 (6,8%) пациенток, получавших консервативное лечение. Неоднородность была незначительной (I ² = 36%, P = 0,17), поэтому использовалась модель с фиксированными эффектами. Полученное объединенное отношение шансов для хирургически леченных пациентов по сравнению с консервативно леченными составило 0,67 (95% ДИ: 0,29-1,56). Это было недостоверно (P = 0,36), следовательно, нет доказательств значимой разницы между частотой преждевременных родов между двумя группами пациенток.

Открыть в отдельном окне

Воронкообразный график частоты преждевременных родов при консервативном и оперативном лечении желчнокаменной болезни.

сообщает о результатах метаанализа показателей внутриутробной смертности. Всего внутриутробная смертность произошла у 2/132 (1,5%) пациенток хирургической группы и у 5/338 (1,5%) пациенток, получавших консервативное лечение. Неоднородность была незначительной (I ² = 0%, P = 0,47), поэтому использовалась модель с фиксированными эффектами. Полученное объединенное отношение шансов для хирургически леченных по сравнению с консервативно леченными пациентами составило 1,29 (95% ДИ: 0,30-5,52). Это было недостоверно (P = 0,73), следовательно, нет доказательств значимой разницы между показателями внутриутробной смертности между двумя группами пациентов. Только в одном исследовании была отмечена высокая частота преждевременных родов и потери плода (14). Помимо этого сообщения, в хирургической и консервативной группах было по два преждевременных родоразрешения.

Открыть в отдельном окне

Воронкообразный график смертности плода при консервативном и оперативном лечении желчнокаменной болезни.

До сих пор ведутся споры о том, следует ли пациентам с ГРБ подвергаться холецистэктомии во время беременности. Как правило, лапароскопическая холецистэктомия считается безопасной во втором триместре беременности, поскольку она связана с меньшим количеством спонтанных абортов, чем в первом триместре (6). Хотя более поздние исследования показывают, что лапароскопическая холецистэктомия может безопасно выполняться во всех трех триместрах беременности без материнской или фетальной смертности (15,16). Наш обзор не показал статистически значимого влияния на внутриутробную смертность и преждевременные роды между консервативной и хирургической группами. Хотя это и не оценивалось в нашем обзоре, предыдущие исследования предполагают, что хирургическое вмешательство по поводу GRD имеет повышенный риск у неевропеоидной этнической принадлежности, пациентов пожилого возраста, пациентов с ожирением, пациентов с предшествующей абдоминальной хирургией и диабетиков (5). Следовательно, пациенты с GRD и этими сопутствующими заболеваниями должны лечиться внутривенными жидкостями, внутривенными антибиотиками и несогласованностью с акушером. При отсутствии этих факторов риска хирургическое вмешательство следует рассматривать, если симптомы желчной колики сохраняются или ухудшаются, несмотря на диетические изменения, приводят к многократным госпитализациям или потере веса, непереносимости адекватного перорального приема пищи, увеличению болезненности в животе и/или предпочтениям пациента (17). ). Кроме того, следует помнить, что хирургическое вмешательство уменьшит количество повторных госпитализаций и приведет к исчезновению симптомов. Кроме того, беременных с ГЭРБ следует вести в центре с неонатологическим опытом, включая доступ к неонатальной реанимации и неонатальной интенсивной терапии (11).

В Дхупар и др. . В исследовании 19 пациенток перенесли лапароскопическую холецистэктомию во время беременности по сравнению с 39 пациентками, получавшими консервативное лечение ГЭРБ. В консервативной группе существовал значительный риск краткосрочной и долгосрочной заболеваемости (17). Было показано, что холецистэктомия безопасна во всех триместрах, не требует конверсии в открытую операцию и имеет низкий уровень послеоперационных осложнений. Сообщений о материнской или внутриутробной смертности не было. Это исследование также подтверждается нашим обзором. Однако в нашем исследовании не рассматривалась роль консервативного, хирургического и даже эндоскопического лечения сложных ГРБ, таких как холедохолитиаз (18,19).). Это говорит о том, что потеря плода может быть специфичной для заболевания и не зависеть от хирургического вмешательства. Кроме того, эта область хирургической практики, вероятно, находится под влиянием предвзятости публикаций, и это необходимо учитывать при анализе настоящего обзора. Кроме того, у настоящего обзора есть и другие ограничения, в том числе ретроспективный характер некоторых из включенных исследований и отсутствие долгосрочного наблюдения за новорожденными после хирургического или консервативного лечения.

Холецистэктомия, предпочтительно лапароскопическая, при ГЭРБ во время беременности, вероятно, является оптимальным методом лечения этого состояния на основании имеющихся данных о внутриутробной смертности и преждевременных родах (20). Однако GRD является проявлением многих различных клинических состояний, включая желчную колику, острый холецистит, хронический холецистит и панкреатит. К сожалению из 9исследований, включенных в настоящий метаанализ, 4 исследования не различали вышеуказанные состояния или вместо этого изучали только одно из этих состояний. Следовательно, в этом обзоре мы не смогли провести анализ подгрупп в отношении различных форм GRD.

Единственным ограничивающим фактором при оперативном вмешательстве при ГПБ во время беременности должен быть операционный опыт хирурга (10).

Таким образом, на основании имеющихся данных холецистэктомия может считаться безопасной при беременности с точки зрения преждевременных родов и потери плода.

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

1. Гумман Э., Барри М., Грейс П.А. Лечение камней в желчном пузыре при беременности. Бр Дж Сург 1997; 84:1646-50. [PubMed] [Google Scholar]

2. Kammerer WS. Неакушерские операции во время беременности. Мед Клин Норт Ам 1979;63:1157-64. [PubMed] [Google Scholar]

3. Daradkeh S, Sumrein I, Daoud F, et al. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология 1999;46:3074-6. [PubMed] [Google Scholar]

4. Гурбуз А.Т., Питц М.Е. Острый живот у беременной. Есть ли роль лапароскопии? Сург Эндоск 1997;11:98-102. [PubMed] [Google Scholar]

5. Ko CW. Факторы риска госпитализации по поводу камней в желчном пузыре во время беременности и после родов. Am J Гастроэнтерол 2006; 101:2263-8. [PubMed] [Google Scholar]

6. McKellar DP, Anderson CT, Boynton CJ, et al. Холецистэктомия при беременности без потери плода. Хирургический гинекологический акушерство 1992;174:465-8. [PubMed] [Google Scholar]

7. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, et al. Лечение заболеваний желчевыводящих путей во время беременности: анализ решения. Сург Эндоск 2008;22:54-60. [PubMed] [Google Scholar]

8. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, et al. Билиарная болезнь во время беременности. Ам Джей Сург 1994;168:576-9; обсуждение 580-1. [PubMed] [Google Scholar]

9. Othman MO, Stone E, Hashimi M, et al. Консервативное лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности связано с рецидивирующими симптомами и более частыми обращениями в отделение неотложной помощи. Гастроинтест Эндоск 2012;76:564-9. [PubMed] [Google Scholar]

10. Дата Р.С., Каушал М., Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Ам Джей Сург 2008;196:599-608. [PubMed] [Google Scholar]

11. Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY и соавт. Медикаментозное и хирургическое лечение заболеваний желчевыводящих путей у беременных. Ам Джей Сург 2004; 188:755-9. [PubMed] [Google Scholar]

12. Мачадо НЕТ, Мачадо ЛС. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности: отчет о 3 наблюдениях. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009 г.;19:439-41. [PubMed] [Google Scholar]

13. Бани Хани М.Н., Бани-Хани К.Е., Рашдан А. и соавт. Безопасность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при беременности. АНЗ Дж. Сург 2009;79:23-6. [PubMed] [Google Scholar]

14. Эламин Али М., Яхия Аль-Шехри М., Абу-Эши С. и др. Оправдано ли оперативное вмешательство при остром холецистите у беременных? J Obstet Gynaecol 1997; 17:435-8. [PubMed] [Google Scholar]

15. Buser KB. Лапароскопические операции у беременных: результаты и рекомендации. JSLS 2009 г.;13:32-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Джуняя С.К., Гупта С., Вирк С.С. и др. Острый панкреатит у беременных: парадигма лечения, основанная на опыте нашей больницы. Int J Appl Basic Med Res 2013;3:122-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Dhupar R, Smaldone GM, Hamad GG. Есть ли польза от отсрочки холецистэктомии при симптоматическом заболевании желчного пузыря во время беременности? Сург Эндоск 2010;24:108-12. [PubMed] [Google Scholar]

18. Kim YW, Zagorski SM, Chung MH. Лапароскопическая ревизия общего желчного протока при беременности с острым желчнокаменным панкреатитом. JSLS 2006;10:78-82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

19. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, et al. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности. Сург Эндоск 2000;14:267-71. [PubMed] [Google Scholar]

20. Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, et al. Изменение лечения желчнокаменной болезни во время беременности. Сург Эндоск 1998;12:241-6. [PubMed] [Google Scholar]

Рак желчного пузыря во время беременности, лечение хирургическим вмешательством и адъювантной терапией гемцитабином: клинический случай и обзор литературы

Введение

Рак желчного пузыря (РЖП) считается крайне фатальным злокачественным новообразованием гепатобилиарной системы из-за низкой 5-летней выживаемости 0-12% и медианы общей выживаемости (ОВ) менее 6 месяцев у нелеченных пациентов (1). Во всем мире наблюдается заметная географическая изменчивость заболеваемости ГБК (2), что можно проиллюстрировать его распространением на американском континенте, с высокими показателями, наблюдаемыми в странах Южной Америки (например, заболеваемость ≥1,6 на 100 000 человек в Чили), что сильно контрастирует с США 0,56–0,82 — низкая заболеваемость. В то время как социально-экономические факторы объясняют эти различия (например, отсроченный доступ к холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре (3)), сильные гендерные различия в распространении заболевания не объясняются. Даже в странах с низкой заболеваемостью женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (2). Было высказано предположение, что на связь GBC с женским полом влияют эстрогены, приводящие к увеличению перенасыщения желчи холестерином, поэтому они потенциально участвуют в патогенезе GBC, опосредованном желчными камнями (4). Это чрезмерное представительство женского пола, к сожалению, увеличивает риск диагноза во время беременности. При отсутствии метастазов хирургическое вмешательство и адъювантная химиотерапия являются краеугольными камнями лечения, но воздействие во время беременности молекул, описанных как вредные для плода (5, 6), может привести к решению прервать беременность или отказаться от лечения, что приведет к драматическим последствиям ( 7). Чтобы предоставить данные для принятия этого важного решения, здесь представлен случай беременной пациентки с диагнозом GBC, которую лечили хирургическим путем и адъювантной химиотерапией гемцитабином во время беременности с последующим наблюдением более 3 лет.

Описание случая

В феврале 2019 г. у 35-летней африканской женщины на 22-й неделе беременности развился острый билиарный панкреатит из-за полипов желчного пузыря. Через две недели пациентке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия без осложнений со стороны матери и плода. Гистопатологическое исследование выявило случайную карциному желчного пузыря, классифицированную как pT2a pNx L0 V0 G2 R0 в соответствии с системой стадирования Американского объединенного комитета по раку (8-е издание). Поэтому были проведены дополнительные обследования, в том числе магнитно-резонансная томография (МРТ) без контраста через две недели после первой операции (рис. 1). Сывороточные опухолевые маркеры, включая углеводный антиген 19-9 (СА 19-9) и раково-эмбриональный антиген (СЕА) в пределах нормы (< 2 кЕд/л и 1,8 мкг/л соответственно), а экспрессия белков MMR (MLh2, MSh3, MSh3 и PMS2) и HER- 2 по данным иммуногистохимии в опухолевой ткани были нормальными. После обсуждения с пациенткой особое внимание было уделено сохранению беременности, которую пациентка хотела сохранить. После обсуждения междисциплинарного совета по опухолям пациенту была проведена открытая бисегментэктомия печени в сегментах IVb и V, показывающая два метастаза GBC в ретропортальных лимфатических узлах, один из которых представляет собой капсулярную эфракцию. Опухоль классифицирована как pT2a pN1(2/8), степень 2, без лимфоваскулярной инвазии, стадия IIIB. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Рост плода, объем ликвора и конечный диастолический поток на УЗИ в 26 недель были нормальными.

Рисунок 1 МРТ печени через 2 недели после холецистэктомии. На аксиальных T2-взвешенных изображениях TSE (A) с подавлением жира и коронарных T2-взвешенных изображениях (B) на краю хирургической резекции в сегментах IV и V виден умеренный гиперинтенсивный сигнал. (*) Беременная матка в 26 недель аменорея. МРТ печени через 7 месяцев наблюдения, на аксиальных T2-взвешенных изображениях TSE (C) с подавлением жира и коронарных T2-взвешенных изображениях (D) , ранее наблюдаемая гиперинтенсивность сигнала исчезла. На гепатобилиарной фазе (осевая (E) и корональный вид (F) ), полученные через 20 минут после введения гадоксетовой кислоты (Примовист), метастазов не обнаружено. Можно увидеть некоторые металлические артефакты, связанные с хирургическими клипсами после холецистэктомии (стрелка; E ).

После объяснения соотношения пользы и риска при добавлении химиотерапии пациентка начала адъювантную терапию гемцитабином, и беременность продлевалась до 32 недель гестации. Из-за риска преждевременных родов пациентка получала кортикостероиды для созревания легких плода перед операцией на печени.

Между 28-й и 32-й неделями беременности пациентке был проведен один цикл химиотерапии гемцитабином (1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни 21-дневного цикла) без нежелательных явлений 2-й степени или более. Химиотерапия проводилась в стационаре для облегчения наблюдения за плодом, побочных эффектов у плода не наблюдалось. Лечение было прервано за 2 недели до запланированной индукции родов в 32 недели. В связи с тазовым предлежанием при поступлении больной произведено кесарево сечение. Новорожденная девочка имела вес при рождении 1570 г, длину 41 см и окружность головы 28,5 см (все значения в пределах нормы для гестационного возраста). Оценка по шкале Апгар 7/9./9 на 1, 5 и 10 мин соответственно. В плаценте признаков метастатического распространения не выявлено. Полное неонатальное обследование не выявило грубых пороков развития, неврологических или сердечно-сосудистых нарушений, инфекции или угнетения функции костного мозга. Анализ периферической крови: лейкоциты 16,5х109/л, гемоглобин 17,3 г/дл, тромбоциты 417000/мкл). В течение первых 6 сут требовалось дополнительное энтеральное питание через назогастральный зонд. На 14-й день у ребенка развилась непрямая гипербилирубинемия с желтухой и уровнем гемоглобина 13,2 г/дл, что потребовало инфузии железа.

Младенец выписан из больницы в очень хорошем общем состоянии через месяц после рождения. Ее вес составлял 2380 г (ниже третьего процентиля), рост 45 см (ниже третьего процентиля) и окружность головы 31 см (ниже третьего процентиля). Наблюдение за детьми в возрасте 8 и 18 месяцев скорректированного возраста подтвердило нормальное физическое и неврологическое развитие. Во время последнего визита вес младенца составлял 13 кг (выше 97-го процентиля), ее рост 87 см (выше 97-го процентиля) и окружность головы 48,5 см (между 75-м и 9-м процентилями).0-й процентиль).

Через 6 недель после родов химиотерапия гемцитабином была возобновлена ​​с использованием того же режима дозирования, что и во время беременности, в комбинации с капецитабином в дозе 1500 мг перорально два раза в день в течение первых двух недель каждого 3-недельного цикла и в общей сложности 6 месяцев были введены.

После окончания химиотерапии в октябре 2019 г. была проведена первая контрольная визуализация с помощью МРТ брюшной полости и торакоабдоминальной компьютерной томографии (КТ), не выявившая признаков местного рецидива или отдаленных метастазов (рис. 1C–F). Дальнейшее онкологическое наблюдение включало клиническое, лабораторное (РЭА, СА 19-9) и радиологический контроль. В связи с этим в первые два года после вмешательства больному выполняли КТ легких и МРТ брюшной полости каждые три месяца, затем интервалы увеличили до полугода. У этого пациента не было никаких заболеваний в течение более 3 лет с продолжающейся ремиссией на момент последнего визита в феврале 2022 года. На рисунке 2 обобщено течение заболевания у нашего пациента.

Рисунок 2 Хронология течения заболевания.

Обсуждение

Как показали несколько современных эпидемиологических исследований, во время беременности выявляется все больше случаев рака (8). Что касается хирургического вмешательства, то его можно безопасно проводить в любое время во время беременности. Однако в первом триместре сообщается о более высоком риске выкидыша. Кроме того, сообщалось о риске появления маленьких для гестационного возраста плодов, когда беременная пациентка подвергалась длительной абдоминальной процедуре во время беременности. Более того, обширные абдоминальные и тазовые операции связаны с повышенной заболеваемостью и осложнениями беременности, такими как преждевременные роды, на протяжении всего периода гестации. Следовательно, можно также рассмотреть политику бдительного ожидания. Тем не менее, когда у пациентки имеется высокий риск перекрута (обычно на 8-16 неделе беременности), разрыва инфаркта миокарда или острого живота, показано хирургическое лечение (9).).

Если есть возможность выбора, второй триместр предпочтителен для операции. Тем не менее операцию никогда не следует откладывать, если она считается решающей для лечения пациента (10).

Учитывая склонность ГБ к распространению на регионарные лимфатические узлы и поверхность брюшины, постановка лапароскопии может помочь избежать ненужной лапаротомии у 38-62% пациентов. Исходя из агрессивности заболевания, стадирование лапароскопии рекомендуется во всех случаях подозрения или подтвержденного ГБК. В результате только 25% пациентов перенесут потенциально излечивающую операцию, и только 16% проживут более 5 лет (10). После радикальной операции по поводу рака желчевыводящих путей идеальная адъювантная химиотерапия не была установлена, но большинство центров использовали адъювантную терапию капецитабином в течение 6 месяцев на основании исследования фазы III BILCAP. В этом испытании, хотя не наблюдалось существенной разницы в ОВ, в нескорректированном анализе намерения лечить (ITT) анализ по протоколу выявил значительные результаты (медиана, 53 месяца в группе химиотерапии 9).0177 против 36 месяцев в группе наблюдения; р =0,028). Кроме того, предварительно определенный анализ намерения лечить, скорректированный с учетом состояния узлов, степени заболевания и пола, также показал значительную разницу между двумя группами. В данном случае из-за агрессивности заболевания была выбрана комбинация гемцитабин/капецитабин.

Поскольку капецитабин проникает через плаценту и имеет тератогенное и эмбриолетальное действие, было решено начать с гемцитабина во время беременности и добавить капецитабин после родов. Кроме того, в связи с низким риском возникновения рвоты, вызванной гемцитабином, профилактическая противорвотная терапия в данном случае не назначалась.

Обеспечение максимальной пользы для матери за счет ранних родов и агрессивной химиотерапии против агрессивной формы рака имеет явные недостатки, связанные с индукцией преждевременных родов и возможными побочными эффектами химиотерапии на плод, такими как ограничение роста и анемия, вторичная по отношению к костям подавление костного мозга. В настоящее время широко признано, что химиотерапию можно безопасно проводить во втором и третьем триместрах, всегда при тщательном наблюдении за матерью и плодом. Гематоплацентарный барьер ограничивает воздействие цитотоксических препаратов на плод с различной трансплацентарной способностью для разных препаратов (11). Кроме того, плацентарная диссеминация, как редкое проявление рака во время беременности, включает, в первую очередь, прямую инфильтрацию плацентарной ткани и, что менее вероятно, наличие злокачественных клеток в межворсинчатом пространстве, соответствующее инвазии в материнском сосудистом отделе. Из-за анатомического и иммунного барьера плаценты метастазы у плода встречаются еще реже (12).

Насколько нам известно, нет исследований, описывающих, является ли человеческая плацента эффективным барьером для гемцитабина, но есть только отчеты о случаях (таблица 1). Лечение соответствовало оценке, проведенной Briggs (18), с учетом: (а) молекулярной массы гемцитабина и незначительного связывания с белками плазмы (б) данных о животных (6) (в) триместра беременности (исключая первый триместр, который представляет собой органогенез) ( г) очень короткий период полувыведения из плазмы, снижающий количество, достигающее эмбриона-плода, что позволяет использовать гемцитабин со второго триместра беременности.

Таблица 1 Клинический опыт химиотерапии на основе гемцитабина во время беременности.

Недавно было проведено описательное когортное исследование 1170 беременных с онкологическими заболеваниями (39% с раком молочной железы), направленное на анализ изменений во времени онкологических, акушерских и неонатальных исходов. Авторы наблюдали увеличение использования химиотерапии во время беременности, параллельно с увеличением числа живорождений и сокращением ятрогенных преждевременных родов, поощряя ведение этих пациенток в отделениях акушерской помощи высокого уровня (19).). Перед началом любого онкологического лечения следует провести ультразвуковое исследование плода после 8-й недели для исключения ранее существовавших аномалий, поскольку воздействие цитостатиков в первом триместре может нарушать органогенез плода, приводя к повышенному риску выкидышей и врожденных пороков развития. Если есть острая необходимость начать химиотерапию во время беременности, следует тщательно обсудить с пациенткой возможность преждевременных родов во избежание отсрочки начала лечения.

Настоящий случай представляет собой первое описание в литературе применения гемцитабина у беременной женщины с раком желчевыводящих путей, успешно леченной хирургическим вмешательством и адъювантной химиотерапией в период беременности, что привело к безрецидивному интервалу более 3 лет. В таблице 1 обобщены другие отчеты о случаях, описывающие результаты химиотерапии на основе гемцитабина во время беременности. Кроме того, никаких острых или поздних побочных эффектов химиотерапии у младенцев в течение 3 лет наблюдения не наблюдалось.

Заключение

Требуется междисциплинарный подход с участием хирургов, акушеров, неонатологов и онкологов. Кроме того, при лечении рака, диагностированного во время беременности, необходимо совместное принятие решений с пациентом и членами семьи. Кроме того, польза гемцитабина для матери, по-видимому, перевешивает неизвестный риск для плода.

Настоящий клинический случай демонстрирует, что операция по поводу рака желчного пузыря с последующей адъювантной химиотерапией гемцитабином может быть безопасно и эффективно проведена в гестационном периоде.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено от лица (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

AD (11 ^th автор), ND, PS внес свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования. AD (1 ^st автор) написал первый черновик рукописи. AM, PS, MG написали разделы рукописи. Все авторы внесли свой вклад в доработку рукописи, прочитали и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Ссылки

1. Киран Р.П., Покала Н., Дудрик С.Дж. Характер заболеваемости и выживаемость при раке желчного пузыря за три десятилетия — анализ 10 301 пациента. Энн Сург Онкол (2007) 14(2):827–32. doi: 10.1245/s10434-006-9224-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Информационный бюллетень по желчному пузырю (2020 г.). Доступно по адресу: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/12-Gallbladder-fact-sheet.pdf.

Google Scholar

3. Randi G, Malvezzi M, Levi F, Ferlay J, Negri E, Franceschi S, et al. Эпидемиология рака желчевыводящих путей: обновление. Энн Онкол (2009) 20 (1): 146–59. doi: 10.1093/annonc/mdn533

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

4. Гетце Т.О., Паолуччи В. Адекватный объем радикальной повторной резекции случайной карциномы желчного пузыря: анализ немецкого регистра. Surg Endosc (2010) 24(9):2156–64. doi: 10. 1007/s00464-010-0914-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Эли Лилли. Информация о продукте Gemzar (2019). Доступно по адресу: https://pi.lilly.com/us/gemzar.pdf.

Google Scholar

6. Юдали Дж.А., Тиззано Дж.П., Хигдон Г.Л., Тодд Г.К. Токсичность для развития гемцитабина, онколитического антиметаболита, вводимого во время беременности мышам CD-1. Тератология. (1993) 48(4):365–81. doi: 10.1002/tera.1420480410

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Collins K, Dong R, Rozenshteyn F, Lung E. 1328 внутриматочная беременность, осложненная дистальной массой общего желчного протока: маловероятный диагноз внепеченочной холангиокарциномы с внутрипеченочным метастазированием. Off J Am Coll Гастроэнтерол | ACG (2019) 114:S735. doi: 10.14309/01.ajg.0000594840.35200.6d

CrossRef Full Text | Google Scholar

8. Бота М.Х., Раджарам С., Карунаратне К. Рак во время беременности. Int J Gynecol Obstet (2018) 143(S2):137–42. doi: 10.1002/ijgo.12621

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Google Scholar

9. Boussios S, Moschetta M, Tatsi K, Tsiouris AK, Pavlidis N. Обзор беременности, осложненной эпителиальными и неэпителиальными злокачественными опухолями яичников: диагностические и терапевтические перспективы. J Adv Res (2018) 12:1–9. doi: 10.1016/j.jare.2018.02.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

10. Агарвал А.К., Калаярасан Р., Джавед А., Гупта Н., Наг Х.Х. Роль стадирования лапароскопии при первичном раке желчного пузыря – анализ 409пациенты: проспективное исследование для оценки роли стадирования лапароскопии в лечении рака желчного пузыря. Энн Сург (2013) 258 (2): 318–23. doi: 10.1097/SLA.0b013e318271497e

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Peccatori FA, Azim HA Jr., Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, et al. Рак, беременность и фертильность: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол (2013) 24:vi160–70. дои: 10.1093/annonc/mdt199

Резюме PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

12. Khazzaka A, Rassy E, Sleiman Z, Boussios S, Pavlidis N. Систематический обзор метастазов плода и плаценты у беременных с раком. Лечение рака, ред. (2022) 104:102356. doi: 10.1016/j.ctrv.2022.102356

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Kim JH, Kim HS, Sung CW, Kim KJ, Kim CH, Lee KY. Доцетаксел, гемцитабин и цисплатин назначают при немелкоклеточном раке легкого в течение первого и второго триместра невыявленной беременности. Рак легких (2008) 59(2):270–3. doi: 10.1016/j.lungcan.2007.06.017

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Gurumurthy M, Koh P, Singh R, Bhide A, Satodia P, Hocking M, et al. Метастатический немелкоклеточный рак легкого и применение гемцитабина во время беременности. J Perinatol (2009) 29(1):63–5. doi: 10.1038/jp.2008.128

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15. Любнер С., Холл Б., Гопал Д., Сони А., Хегеман Р., Винтерле Н. и др. 37-летняя беременная женщина с аденокарциномой поджелудочной железы, получавшая хирургическое лечение и адъювантную химиотерапию: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Gastroint Oncol (2011) 2(4):258–61. doi: 10.3978/j.issn.2078-6891.2011.023

CrossRef Full Text | Google Scholar

16. Wiesweg M, Aydin S, Koeninger A, Stein A, Schara U, van Roye C, et al. Введение гемцитабина при метастатической аденокарциноме во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. AJP Rep (2014) 4(01):017–22. doi: 10.1055/s-0034-1368091

Полный текст CrossRef | Google Scholar

17. Steinberg A, Park D, Parker J, Garvey A, Scigliano E, Strong N. HL-284: первое задокументированное использование липосомального доксорубицина у беременной пациентки с лимфомой Ходжкина.