Применение антибиотиков в период беременности и развитие осложнений у детей

Резюме. Результаты исследования влияния антибиотикотерапии в разные периоды беременности на развитие отита у детей

Применение антибиотиков повсеместно растет, вызывая обеспокоенность у медицинского сообщества не только из-за повышения распространенности резистентных инфекций, но также из-за многочисленных долгосрочных, потенциально неблагоприятных последствий для здоровья. Применение антибиотикотерапии у беременных зачастую повышает риск проявления этих последствий у ребенка. Антибиотики способны нарушать материнскую бактериальную колонизацию, что, в свою очередь, может вызвать длительные патологические процессы в перинатальной жизни восприимчивого плода. Средний отит (СО) является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте. Некоторые аспекты патогенеза СО (анатомический, генетический и инфекционный) изучены достаточно хорошо, тогда как другие остаются неясными, включая экологические триггеры восприимчивости к болезни.

В апреле 2017 г. в «The Journal of Pediatrics» авторы из Копенгагенского университета (University of Copenhagen), Дания, опубликовали результаты работы, проведенной в рамках программы «Копенгагенских проспективных исследований астмы у детей». Цель исследования — анализ влияния применения матерью антибиотиков в период беременности на риск возникновения СО у ребенка. Предположив, что применение антибиотиков в период беременности может повысить риск развития СО у ребенка, а также изучив возможные механизмы его развития, авторы анализируют влияние антибиотикотерапии в разные триместры беременности.

Всего исследованы данные 700 детей. Подробная информация о применении антибиотиков у матери в период беременности и через 1 год после рождения была собрана перспективно из Датского национального реестра рецептурных препаратов, в котором зафиксированы все случаи покупки препаратов, отпускаемых по рецепту в датских аптеках. Эта информация связана с уникальным личным идентификационным номером получателя, присвоенным Датской системой регистрации актов гражданского состояния. Применение полученных лекарств также подтверждено опросом участников исследования. Данные о терапии, проведенной в клиниках или за границей, получены с помощью интервью. Анализы дополнительно стратифицированы триместром лечения: I триместр определен как 1–14-я неделя беременности, II триместр — 15–26-я неделя, III — 27-я неделя беременности и до рождения. Данные о наличии бронхиальной астмы у матери, о любом курении матери в период беременности, о старших братьях и сестрах в семье (только о полных биологических или полусибсах), материнском возрасте, среднем уровне доходов семьи, образовании, специальности получены в ходе интервью. Сравнивая данные детей выбранной группы с теми, кто не участвовал в анализе СО, авторы выявили, что только курение матери в период беременности существенно повлияло на отличие показателей между этими группами.

Применение матерью антибиотиков в период беременности ассоциировано с повышенным риском развития СО у ребенка в течение первых 3 лет жизни. В целом СО выявлен у 74% детей, матери которых получали антибиотикотерапию в период беременности. У детей, матери которых не подверглись подобному лечению, этот показатель составил 64%. У детей же, рожденных от матерей, которые лечились антибиотиками в III триместр беременности, 77% имели СО по сравнению с 66%, если мать не лечилась. Среди детей, матери которых получали лечение во II триместр беременности, 78% имели СО, по сравнению с 65%, если мать не лечилась. Не установлено связи между лечением и риском СО в I триместр. Датские реестры уникальны тем, что содержат информацию о всех процедурах, контактах и медицинских рецептах в системе здравоохранения, связанную с личным идентификационным номером. Данные о применении антибиотиков в период беременности получены из реестров, подтверждены и дополнены во время интервью, чтобы свести к минимуму погрешность исследования, а также избежать учета препаратов, приобретенных в аптеке, но не принятых матерями.

Следует заметить, что высокое потребление антибиотиков может быть обусловлено патологией матери, которую ребенок, вероятно, унаследует, или процессом подбора лечения, что также не может не отразиться на ребенке. Учитывая это, авторы провели анализ материнского применения антибиотиков через 1 год после беременности с учетом клинических исходов. В целом негативный эффект подтвержден для лечения в III триместр беременности, когда влияние антибиотиков на микробиом матери наиболее весомо. Дети, родившиеся вагинальным путем, больше страдают от материнского применения антибиотиков по сравнению с детьми, рожденными путем кесарева сечения. Этот факт может указывать на то, что измененная антибиотиками микрофлора путем вертикальной передачи неблагоприятного микробного состава во время родов является патогенетическим фактором предрасположенности к СО у детей, рожденных вагинальным путем. Установлено, что риск возникновения СО связан прежде всего с применением антибиотиков, направленных против респираторной инфекции, но незначителен в случае использования их против инфекции мочевыводящих путей. Объяснение заключается в том, что прием антибиотиков матерью опосредованно модулирует иммунную систему ребенка, ослабляя ее ответ на определенные группы инфекций избирательно, в соответствии с направленностью терапии.

Назначение антибиотиков в период беременности представляет проблему для врача. Некоторые инфекции действительно требуют антибиотикотерапии, но защита плода от возможных побочных эффектов остается высокоприоритетной. Отдаленные последствия для здоровья ребенка могут потребовать дополнительной осторожности при назначении антибиотиков беременной.

Александр Гузий

Почему при беременности запрещен прием антибиотиков

03.09.2021

Во время вынашивания младенца, прием большинства препаратов строго запрещен. Но бывают ситуации, когда без применения лекарственных

средств обойтись невозможно. Если инфекция распространяется по организму, доктор должен назначить антибиотики. Стоит узнать подробнее о том,

насколько опасно применение таких лекарств, а также какие виды препаратов можно принимать.

Почему при беременности запрещен прием антибиотиков

Антибактериальная терапия считается эффективной при множестве заболеваний, но такое лечение не безобидно. Без повода такие таблетки не назначают

человеку, особенно это касается женщины в «положении». Все же нельзя сказать, что антибиотики полностью запрещены во время вынашивания ребенка.

В некоторых случаях исключить их прием невозможно.

Стоит разобраться, почему антибиотики могут быть опасны для здоровья плода. Основной угрозой при использовании антибактериальной терапии, является

поражение почек и печени у младенца в утробе. Также лекарства могут негативно сказаться на почках и печени матери, что также приведет к проблемам с беременностью.

Иммунитет женщины ослабевает, развивается дисбактериоз кишечника и половых органов. В первом триместре особенно опасен прием лекарства, на этом этапе

плод начинает формироваться и применение таблеток приводит к патологиям его развития. Второй и третий триместр снижает риск поражения ребенка, но не исключает его.

 

В первом триместре у ребенка еще нет защиты в виде плаценты, она формируется только после 12 недель развития. Поэтому все питательные вещества и лекарства

будут легко проникать в организм будущего малыша. Воздействие будет сильным, препараты вызывают развитие массы патологий. Системы и органы младенца

развиваются, а антибиотики приведут к патологиям. В первом триместре прием антибактериальных препаратов практически всегда запрещен. Есть только небольшой

список лекарств, который разрешен беременным. При этом назначается он только при крайней необходимости.

Когда наступает второй триместр, список лекарств расширяется, но из него исключают таблетки, которые могут вызвать изменения в половой системе будущего ребенка

и развитии его головного мозга. Наступление третьего триместра позволяет использовать почти любые препараты для лечения инфекций. В этот период младенец надежно

защищен и риск развития патологий сведен к минимуму. Плацента на этом этапе не пропускает большее количество вредных веществ.

 

Какие препараты разрешены к приему в период вынашивания младенца

Существует ряд антибиотиков, которые разрешены к использованию к период беременности, но назначают их только в крайних случаях:

1.  Фурадонин. Использовать препарат разрешается только во втором триместре. Лечение таблетками строго запрещено, если у женщины идет первый триместр вынашивания или последние недели беременности.

2.  Гентамицин. Назначение возможно только при симптомах, угрожающих жизни матери, дозировка строго высчитывается доктором. Если назначить препарат в повышенной дозе, у ребенка могут развиться осложнения в виде глухоты.

3. Сумамед. Используется для лечения хламидиоза у беременной женщины. В таком случае лечение принесет меньше вреда плоду, чем само заболевание.

4.  Трихопол и Флагил. Прием антибиотика запрещен в первые 12 недель вынашивания плода, так как он вызывает дефекты мозга у ребенка. Если более безопасного варианта лечения нет, то врач рекомендует использовать средство, когда первый двенадцать недель истекут и сформируется плацентарный барьер.

Антибиотик, который не наносит вреда организму матери и младенца — пенициллин. Его можно использовать при инфекционных заболеваниях без опасения за здоровье

и жизнь будущего ребенка.

Опубликовано в Беременность и ведение беременности Премиум Клиник

Безопасны ли антибиотики во время беременности?

Когда вы беременны, у вас обычно есть подробный список того, что нужно делать и чего не делать в течение девяти месяцев, пока вы выращиваете ребенка или детей. В список запрещенных входят некоторые лекарства, даже отпускаемые без рецепта.

Хотя любые лекарства следует использовать только в случае крайней необходимости и по назначению врача, что произойдет, если вы заболеете и вам потребуется антибиотик? Должны ли вы принять это?

Мы поговорили с Салиной Болдуин, DO, акушером-гинекологом Banner Health в Аризоне, которая поделилась тем, что вам следует знать о приеме антибиотиков во время беременности.

Безопасны ли антибиотики для меня и моего будущего ребенка?

Антибиотики обычно назначают во время беременности, но следует тщательно выбирать конкретный тип лекарства.

«Антибиотики, как правило, безопасны для мамы и ребенка, — сказал доктор Болдуин. «Есть определенные антибиотики, которые не назначаются во время беременности из-за риска врожденных дефектов, поэтому всегда лучше проконсультироваться со своим врачом, безопасно ли использовать некоторые из них, прежде чем что-либо принимать».

Список фармацевтических категорий для беременных, составленный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, помогает врачам (и вам) знать о пренатальной безопасности лекарств.

• Обычные антибиотики, используемые во время беременности, включают цефалоспорины, такие как цефалексин, пенициллин, такой как амоксициллин, и некоторые эритромицины, азитромицин и клиндамицин.
• Считается, что другие антибиотики, такие как Бактрим, тетрациклин и сульфаниламиды, представляют опасность во время беременности, и их, как правило, следует избегать.

«Если антибиотик — лучший способ лечения заболевания, ваш врач всегда назначит самый безопасный», — заверил доктор Болдуин. «Вы всегда можете спросить у своего врача, относится ли к категории беременных любое лекарство, которое вам может быть назначено».

Почему мне может понадобиться антибиотик во время беременности?

Несмотря на то, что не каждая боль требует лекарств или антибиотиков, если у вас инфекция, вызванная бактериями, вам необходимо ее вылечить. Это потому, что если вашу инфекцию не лечить, это может привести к множеству проблем и осложнений для вас и вашего ребенка.

«Антибиотики избавляют наш организм от бактерий, которых в норме может не быть», — сказал доктор Болдуин. «Во время беременности при определенных состояниях, таких как инфекции мочевыводящих путей и вагинальные инфекции, может потребоваться лечение антибиотиками. Есть также состояния во время беременности, когда антибиотики назначаются для снижения риска заражения плода, например, стрептококком группы B».

Поговорите со своим лечащим врачом

Тот факт, что некоторые антибиотики не рекомендуются во время беременности, не означает, что они небезопасны. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу лекарств, которые вам прописывают во время беременности, поговорите со своим врачом или поставщиком услуг Banner Health. Вы также должны сообщить своему врачу о любых других лекарствах, которые вы можете принимать, а также о любых аллергиях или состояниях здоровья.

Если ваш беременный мозг беспокоит вас по ночам, не стесняйтесь обращаться за помощью к медсестрам Banner Health Now по телефону 888-259.-9494. Наш опытный медицинский персонал предлагает медицинские консультации 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.

Другие статьи о беременности см. по адресу:

• Как решить эту проблему со сном, с которой сталкиваются беременные женщины
• Резус-фактор: как это влияет на вашу беременность?
• Пренатальные скрининги и тесты: чего ожидать в каждом триместре
• Вождение во время беременности: ответы на распространенные вопросы

Гинекология Женское здоровье Беременность

Присоединиться к разговору

Какие антибиотики безопасно принимать во время беременности?

Основные выводы:

• Ваш лечащий врач может прописать антибиотики во время беременности для лечения бактериальных инфекций. Лечение инфекций важно для здоровья как матери, так и ребенка.

• Некоторые классы антибиотиков обычно считаются безопасными, например пенициллины и цефалоспорины.

• Во время беременности вам следует избегать приема некоторых антибиотиков, таких как тетрациклины и фторхинолоны. Вы должны принимать их только в том случае, если они являются вашим единственным практическим вариантом. Если вы принимали небезопасный антибиотик до того, как узнали, что беременны, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу.

dragana991/iStock via Getty Images

Во время беременности в организме образуется плацента. Плацента — это орган, выполняющий несколько различных функций. Это позволяет питательным веществам добраться до ребенка. Это также помогает с удалением отходов от ребенка. Короче говоря, плацента действует как фильтр между матерью и ребенком. Но известно, что некоторые лекарства проходят через плаценту и достигают ребенка. Антибиотики — это тип лекарств, которые могут проникать через плаценту.

Антибиотики могут назначаться во время беременности при бактериальных инфекциях. Важно лечить инфекции во время беременности. Если их не лечить, у них может быть негативные последствия как для матери, так и для ребенка. Некоторые антибиотики считаются безопасными во время беременности, даже если они проникают через плаценту. Но другие антибиотики небезопасны или безопасны только на определенных сроках беременности.

Здесь мы обсудим, какие антибиотики считаются безопасными, а какие нет. Мы также рассмотрим, что делать, если вы приняли небезопасный антибиотик до того, как узнали, что беременны.

Какие антибиотики безопасны во время беременности?

До 80% лекарств, назначаемых во время беременности, составляют антибиотики. Поскольку они настолько распространены, важно знать, какие из них можно безопасно использовать. Имейте в виду, что ниже приведены только наиболее часто используемые антибиотики. Есть и другие безопасные варианты, которые здесь не обсуждаются. Обязательно спросите своего лечащего врача, если вы не уверены, безопасен ли антибиотик во время беременности.

Пенициллины

Пенициллины являются одними из наиболее часто назначаемых антибиотиков во время беременности. Они часто являются антибиотиками первого выбора. Примеры пенициллиновых антибиотиков включают амоксициллин и ампициллин .

Пенициллины могут проникать через плаценту, но неизвестно, наносят ли они вред нерожденным детям. Медицинские работники также могут назначать амоксициллин и клавулановую кислоту (, аугментин, ). Это также считается безопасным антибиотиком во время беременности. Его можно использовать при инфекциях, при которых амоксициллин не может работать достаточно хорошо сам по себе.

Цефалоспорины

Цефалоспорины — это еще одна группа антибиотиков первого выбора, действие которых аналогично пенициллинам. Одним из самых предписанных в этом классе является цефалексин (Кефлекс). Большинство цефалоспоринов также считаются безопасными антибиотиками во время беременности.

Единственным исключением является цефтриаксон . Цефтриаксон — это цефалоспорин, который вводят в вену. Его можно использовать на протяжении большей части беременности. Но ваша медицинская бригада должна стараться избегать этого незадолго до родов. Это связано с тем, что цефтриаксон на поздних сроках беременности может вызвать состояние, называемое ядерной желтухой. Ядерная желтуха — тяжелая форма детской желтухи. Это может привести к повреждению головного мозга и другим долговременным проблемам со здоровьем.

Азитромицин

Азитромицин (Зитромакс) принадлежит к классу антибиотиков макролидов . Азитромицин считается безопасным при беременности. Но есть неоднозначная информация о том, насколько безопасны другие макролиды во время беременности.

Двумя другими распространенными макролидами являются эритромицин и кларитромицин . Имеются сообщения о том, что эти антибиотики вызывают сужение отверстия в желудке ребенка. Имеются также сообщения о том, что они могут вызывать кишечные расстройства у ребенка сложить на себя . Но в большом обзоре последовательной связи между макролидами и этими состояниями обнаружено не было.

Клиндамицин

Клиндамицин (Клеоцин) — еще один часто назначаемый антибиотик во время беременности. Он принадлежит к семейству антибиотиков линкозамид . Пероральный клиндамицин обычно считается безопасным антибиотиком на ранних сроках беременности. Тем не менее, недостаточно высококачественных доказательств, чтобы точно сказать, безопасно ли это на более поздних стадиях беременности.

С другой стороны, вагинальное введение клиндамицина не рекомендуется на любой стадии беременности. Эта версия клиндамицина связана с инфекциями у ребенка и низкой массой тела при рождении. Он также имеет тенденцию быть менее эффективным, чем другие варианты.

Какие антибиотики небезопасны при беременности?

Когда ребенок подвергается воздействию некоторых лекарств, они могут нанести вред его росту и развитию. Важно знать какие антибиотики небезопасны в любое время во время беременности. Вы также должны знать, какие из них могут быть безопасными только в определенное время. Таким образом, вы знаете, каких из них следует избегать и когда.

Как и в предыдущем разделе, в этом списке не рассматриваются все классы антибиотиков. Обязательно обсудите схему приема антибиотиков со своим лечащим врачом, прежде чем начинать ее.

Тетрациклины

Тетрациклиновые антибиотики включают доксициклин , миноциклин и тетрациклин . Они не рекомендуются на любом этапе беременности. Это потому, что они, как известно, вредят нерожденным детям.

Когда ребенок подвергается воздействию тетрациклинового антибиотика, он может связываться с кальцием в костях и зубах ребенка. Это может привести к постоянному желтому или серому обесцвечиванию костей и зубов.

Антибиотики тетрациклинового ряда можно использовать только в очень редких случаях. Например, опасная для жизни матери и ребенка инфекция, требующая применения тетрациклинов.

Фторхинолоны

Фторхинолоны антибиотики включают ципрофлоксацин (Cipro), левофлоксацин (Levaquin) и моксифлоксацин (Avelox). Они не часто используются во время беременности, потому что они могут вызвать врожденные дефекты.

Фторхинолоновые антибиотики могут нанести вред развивающемуся сердцу, почкам или мозгу ребенка. Их можно использовать только в том случае, если нет альтернатив для лечения вашей инфекции.

Метронидазол

Метронидазол (Флагил) — антибиотик, используемый при некоторых инфекциях, таких как бактериальный вагиноз (БВ). Этот антибиотик следует использовать только в определенные периоды беременности.

Пероральный метронидазол может быть безопасным во время второго и третьего триместров беременности. Но использование его в первом триместре связано с преждевременными родами. Также есть опасения, что метронидазол может повысить риск выкидыша. Но необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти связи.

Вагинальный метронидазол не рекомендуется на любом этапе беременности. Это потому, что это может вызвать состояние в мозгу ребенка, называемое врожденной гидроцефалией . Это скопление жидкости в головном мозге. В некоторых ситуациях это может быть опасно для жизни.

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (Макробид, Макродантин) представляет собой антибиотик, обычно используемый для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Нитрофурантоин имеет смешанных данных о том, насколько он безопасен в первом триместре беременности. Но это все еще распространенный выбор для лечения ИМП на более поздних сроках беременности.

В обзоре восьми исследований связь между нитрофурантоином и врожденными дефектами не была обнаружена в большинстве исследований. Но в некоторых исследованиях сообщалось о более высоких показателях врожденных дефектов, когда его принимали в первом триместре.

Поскольку данные противоречивы, постарайтесь избегать приема нитрофурантоина на ранних сроках беременности , когда это возможно.

Сульфаметоксазол/триметоприм

Сульфаметоксазол/триметоприм (Бактрим) также имеет противоречивые данные о том, насколько он безопасен в первом триместре.

Прием этого антибиотика на ранних сроках беременности связан с расщелиной неба , пороками сердца и дефектами нервной трубки, такими как расщелина позвоночника . Прием его в конце беременности также может повысить риск ядерной желтухи.

Сульфаметоксазол/триметоприм можно использовать во втором и начале третьего триместров. Но в большинстве случаев его все же избегают. Это потому, что этот антибиотик блокирует фолиевую кислоту в организме. Фолиевая кислота очень важна для здорового развития будущего ребенка.

Если этот антибиотик необходим для лечения вашей инфекции, вам, вероятно, потребуется дополнительно принимать добавки с фолиевой кислотой .

Что произойдет, если я приму небезопасный антибиотик до того, как пойму, что беременна?

Иногда вы можете не осознавать, что беременны, пока беременность не наступит. В этом случае, возможно, был принят небезопасный антибиотик. Как обсуждалось выше, небезопасные антибиотики могут иметь более высокую вероятность определенных врожденных дефектов.

Но важно отметить, что около 1 из каждых 33 младенцев, рожденных в США, имеет тот или иной врожденный дефект. Лишь небольшая часть из них вызвана приемом лекарств.

Невылеченные инфекции также могут вызывать врожденные дефекты. В некоторых случаях они могут быть опасными для жизни или повышать риск выкидыша. Лечение инфекции помогает снизить риск осложнений.

Если вы по ошибке приняли небезопасный антибиотик, немедленно свяжитесь со своим поставщиком медицинских услуг . Вы можете поговорить со своим лечащим врачом о том, что вас беспокоит. Они могут порекомендовать УЗИ для выявления каких-либо проблем, чтобы вы могли вместе составить план. Или они могут порекомендовать добавки с определенными витаминами, чтобы снизить риск осложнений.

Если вы не можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, вы можете посетить веб-сайт MotherToBaby или позвонить по бесплатному номеру 1-866-626-6847. Там вы можете задать вопросы специалисту, специализирующемуся на применении лекарств во время беременности. У них также есть текст, электронная почта и чат для связи .

Суть

Антибиотики часто назначают во время беременности для лечения инфекций. Лечение инфекций во время беременности имеет важное значение. Инфекции могут иметь негативные последствия для матери и ребенка, если их не лечить. К счастью, есть несколько безопасных антибиотиков во время беременности.

Пенициллины, большинство цефалоспоринов и азитромицин считаются препаратами первого выбора во время беременности. Антибиотики, такие как тетрациклины и фторхинолоны, в большинстве случаев не следует использовать при беременности. Если вы принимали небезопасный антибиотик до того, как поняли, что беременны, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу. С их помощью вы сможете составить план, как максимально обезопасить своего развивающегося ребенка.

Ссылки

Ajiji, P., et al. (2021). Изучение эффективности и безопасности метронидазола во время беременности; Систематический обзор и метаанализ . Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии: X .

Американский колледж акушеров и гинекологов. (2017). Мнение комитета 717: сульфаниламиды, нитрофурантоин и риск врожденных дефектов . Акушерство и гинекология.

Просмотреть все ссылки (16)

expand_more

Bookstaver, P. B., et al. (2015). Обзор применения антибиотиков при беременности . Фармакотерапия .

Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2020). Лечение антибиотиками инфекций мочевыводящих путей обычно назначают беременным женщинам .

Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2020). Беременны или думаете забеременеть? .

Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2020). Что такое желтуха и ядерная желтуха?

.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2020). Что такое расщелина позвоночника? .

Динур, А. Б., и др. (2013). Безопасность плода макролидов . Противомикробные препараты и химиотерапия .

Голдберг О. и др. (2015). Воздействие нитрофурантоина на ранних сроках беременности и врожденные пороки развития: систематический обзор и метаанализ . Журнал акушерства и гинекологии Канады .

Эрнандес-Диас С. и др. (2000). Антагонисты фолиевой кислоты при беременности и риск врожденных дефектов . Медицинский журнал Новой Англии .

Капила В. и др. (2021). Физиология плаценты . StatPearls.

МедлайнПлюс. (2022).

Стеноз привратника у младенцев . Национальная медицинская библиотека.

МатьДляМалыша. (н.д.). Связаться с .

МатьДляМалыша. (н.д.). Безопасно ли это для меня и моего ребенка? .

Национальный институт детского здоровья и развития человека. (2017). Сколько людей страдают от врожденных дефектов или подвержены риску врожденных дефектов? .

Национальный институт детского здоровья и развития человека. (2021). Какие инфекции могут повлиять на беременность? .

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. (2021). Информационный бюллетень по гидроцефалии .

Фонд Немура. (2020). Инвагинация кишечника . Здоровье детей.

GoodRx Health придерживается строгой политики выбора поставщиков и полагается на первичные источники, такие как медицинские организации, государственные учреждения, академические учреждения и рецензируемые научные журналы.