Анатомия женский таз: Женский таз : нормальная анатомия — Living Translation

Содержание

Анатомия женской репродуктивной системы: особенности устройства и функции

Разбираемся в женской репродуктивной системы, чтобы лучше понимать себя и свое тело, необходимо знать, какие органы за что отвечают и как работают.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

У женщин фертильность регулируется как женской репродуктивной системой, так и эндокринной системой, которые должны быть должным образом отрегулированы и скоординированы для того, чтобы все этапы этого процесса были успешными.

Анатомию женской репродуктивной системы можно разделить на две группы в зависимости от того, идет ли речь о внешних или внутренних органах.

Этапы формирования репродуктивной системы

Наружные половые органы женщины расположены снаружи, доступны для визуального осмотра, собирательное название — вульва.
К ним относится:
Лобок — холмообразный выступ, покрытый жировой тканью, находящийся спереди вульвы. Лобок покрывается волосами с началом полового созревания. Степень оволосения зависит в основном от наследственности.

Половые губы большие — прикрыты лобковыми волосами, содержат железы (потовые и сальные), поэтому могут подвергаться кожным поражениям (кисты, фурункулы). Большие губы скрывают другие органы полностью или частично. Оттенок внутренней части губ от розоватого до коричневого. Главная функция – барьерная, защищают влагалище от микроорганизмов и удерживают увлажняющий секрет. С началом сексуальной жизни губы имеют свойство размыкаться.

Половые губы малые — имеют вид кожных эластичных, хорошо растягивающихся складок, находящихся между влагалищем и большими губами. Размер, цвет и даже форма может быть разной. Эластичные свойства необходимы при родах. При возбуждении губы набухают.

Клитор — находится «на стыке» малых половых губ, имеет головку, прикрытую «капюшоном».

Наружное отверстие уретры (мочеиспускательный канал) — расположен спереди вагины ниже клитора.
Через уретру моча покидает мочевой пузырь.

Влагалище — занимает пространство между входом во влагалище и шейкой матки. Мышечный орган покрыт слизистой оболочкой, в которой содержится гликоген. С помощью гликогена образуется молочная кислота, за счет чего влагалищный секрет приобретает защитные свойства, препятствующие проникновению патогенной микрофлоры в мочеполовую систему. У женщин, не контактировавших с мужчиной в интимном плане, вход во влагалище прикрыт гименом (девственная плева).

Промежность — находится между анальным отверстием и вульвой, может разрываться при родах.

Бартолиновы (большие вестибулярные) железы — парные железы, расположенные у основания больших половых губ и в их толще. Их размер – 1,5-2 см. во время секса и возбуждения железы выделяют жидкость серо-прозрачного цвета.

Наружные женские половые органы

Половые органы женщины, находящиеся внутри, можно осмотреть при помощи гинекологических инструментов или ультразвука.
К ним относится:
Матка — мышечный полый орган, главная функция которого —  вместилище для развития и сохранения плода в течение гестационного периода. Матка изнутри выстлана эндометрием (слизистый слой). Эндометрий меняется под влиянием гормональных веществ. Состоит из тела и шейки, которая имеет длину до 4 см. Шейка матки — состоит из влагалищной части, имеющей внутренний зев и надвлагалищной (маточной) части, открывающейся в матку. Слизистая шейки выделяет барьерную для микроорганизмов слизь. Жидкая слизь, выделяемая до овуляции, способствует проходу сперматозоидов в матку. Во время родоразрешения слизь помогает движению плода.

Маточные трубы — парный орган, отходящий от матки по правую и левую сторону. Трубы берут начало от углов матки, их размер —  10 см. Фаллопиевы трубы имеют отверстия: одно выходит в брюшную полость, оно широкое, второе – выходит в маточную полость, оно узкое. Главная функция труб – транспортная, реснички на их поверхности «толкают» эмбрион в матку.

Яичники — парный небольшой орган, расположенный по обеим бокам матки. Главная функция яичников – производство гормонов, главный из которых —  эстроген. Также в яичниках содержатся фолликулы (пузырьки) с ооцитами. Ежемесячно один фолликул разрывается, выпуская созревшую яйцеклетку для процесса оплодотворения.

Внутренние половые органы и их функции

Организм женщины функционирует циклично. Средняя продолжительность цикла, называемого менструальным, 28 дней. Следуют они один за другим. Менархе (первые месячные) начинаются в 11-15 лет.

Состоит цикл из трех фаз:
Фолликулярная.

Овуляторная.

Лютеиновая.

Фазы менструального цикла

Начинается в 1 день месячных длиться 7–22 дня, обычно 14 дней.
Процессы в яичниках
Развиваются несколько фолликулов с яйцеклетками, из которых к 7 дню определяется один доминантный. Остальные постепенно деградируют.

Доминантный фолликул растет и секретирует гормон эстрадиол.

Фаза заканчивается с полным созреванием фолликула и яйцеклетки в нем.

Признаки
В начале фазы — кровотечение из полости матки, недомогание, анемия, повышенный аппетит.

В конце фазы — улучшается самочувствие, повышается работоспособность, хорошее настроение.

Длится около трех дней.
Процессы в яичниках
Из фолликула освобождается яйцеклетка и по маточной трубе начинает движение к матке.

Это и есть овуляция – время зачатия.

Его длительность около суток.

Признаки
Повышается либидо.

Эмоциональный подъем и желание нравиться.

Низ живота во время овуляции может побаливать.

Выделения из влагалища становятся обильнее и напоминают яичный белок.

Фертильные дни — это дни, близкие к овуляции, то есть они расположены ближе к середине менструального цикла. В этот период у вас больше шансов забеременеть, если вы занимаетесь незащищенным сексом.

Наступает после овуляции. Если не наступила беременность эта фаза длиться 13– 14 дней и заканчивается с началом следующей менструации.
Процессы в яичниках
Желтое тело, сформировавшееся из остатков лопнувшего фолликула, 10–12 дней производит гормоны, необходимые для успешного приживления в матке оплодотворенной яйцеклетки.

Если оплодотворения яйцеклетки до попадания в матку не произошло, она растворяется в ее слизистой оболочке. А желтое тело по прошествии этого времени прекращает секретировать гормоны и разрушается.

Признаки
Замедляется обмен веществ.

Женщина набирает вес.

Из-за снижения тонуса гладкой мускулатуры ощущается вздутие живота и тяжесть.

Недомогание.

Сонливость.

Снижение работоспособности.

Угнетенное настроение.

Депрессия.

В головном мозге есть маленькая эндокринная железа, вырабатывающая гормоны и контролирующая выработку гормональных веществ другими железами внутренней секреции — гипофиз.
С началом фолликулярной фазы он производит фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Под их влиянием в яичниках созревают фолликулы до 20 штук, усиливается продуцирование эстрогенов. Через определенное время выделяется доминирующий фолликул, остальные подвергаются регрессу. Доминирующий фолликул созревает и вырабатывает эстрогены. При достаточной концентрации эстрогенов они начинают подавлять синтез ФСГ. После фолликулярной фазы, продолжающейся около двух недель, наступает овуляторная.
На овуляторной стадии усиливается синтез ЛГ.
Под его воздействием доминантный фолликул дозревает и лопается, выпуская яйцеклетку, попадающую в брюшную полость, из полости — в фаллопиеву трубу. Называется данный процесс овуляцией. Шейка начинает усиленную выработку слизи, которая помогает спермиям попасть в матку для встречи с яйцеклеткой.
После месячных начинается лютеиновая фаза продолжительностью в две недели. Доминантный фолликул, из которого вышла яйцеклетка, преобразуется в желтое тело. Его основная функция — синтез прогестерона (гормон беременности). Прогестерон подготавливает матку к вынашиванию плода: слизистая органа набухает, прорастает кровеносными сосудами.
Дальше реализуется один из двух сценариев:
Наступает беременность, если «встреча» сперматозоида и яйцеклетки происходит успешно и заканчивается зачатием. Эмбрион имплантируется в стенку матки, развивается.

Беременность не наступает, тогда гормональный фон меняется, эндометрий отторгается, начинаются месячные.

Правильно месячный цикл называется менструально-овариальным, поскольку изменения затрагивают не только эндометрий, но и половые железы. Продолжительность цикла рассчитывается от первого дня месячных в одном цикле до первого дня последующих месячных. Овариальный цикл включает: созревание фолликула, овуляцию, преобразование фолликула в желтое тело.

Гормональная регуляция менструального цикла
Концентрации гормонов в менструальном цикле

Хотите получить личный календарь овуляции на e-mail?
mail_outline
Ваш e-mail (обязательно)
Нажимая кнопку «Отправить», я принимаю условия обработки информации.

Определенное количество яйцеклеток каждая женщина получает с рождения (овариальный запас) и далее это количество не пополняется, а только расходуется в течение жизни. При рождении овариальный запас составляет 1-2 млн. яйцеклеток. К половому созреванию их остается около 300 тысяч. Примерно 500 половых клеток созревают, выходят из яичника и готовы к оплодотворению. Все остальные половые клетки остаются невостребованными и гибнут.
Возраст женщины и её овариальный резерв

Менопауза является физиологическим процессом, обусловлена угасанием репродуктивной функции женщины, снижением, а затем прекращением выработки эстрогенов яичниками. Характеризуется постепенным прекращением менструаций. Когда месячных нет год и более, то можно говорить о наступлении климакса. Средний возраст для менопаузы — 45 лет, но все индивидуально, бывают случаи прекращения месячных в 36-38 лет, бывает — далеко за 50 лет.
Гормональная перестройка не может не отражаться на самочувствии женщины. В редких случаях в период климактерия женщину ничего не беспокоит. У некоторых отмечаются слабовыраженные симптомы, у других картина изменений ярко выражена. В последнем случае говорят о патологическом климаксе, проявления которого влияют на трудоспособность, половую и повседневную жизнь женщины. Основные жалобы, которые предъявляются в период менопаузы: приливы, жар, сильное потоотделение, особенно ночью, головная боль, нарушение сна, психоэмоциональная нестабильность и другие.
Климактерический период

***

Список литературы

Адамян, Л. В. Аномалии развития органов женской репродуктивной системы: новый взгляд на морфогенез / Л. В. Адамян, Л. Ф. Курило, Т. М. Глыбина // Проблемы репродукции. 2009.

Айламазян, Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян. 2-е изд., испр. — СПб: СпецЛит, 2000.

Абрамова С.В. Влияние особенностей менструальной функции на течение климактерия /С.В.Абрамова, Е.С. Пятыркина //Вестник новых медицинских технологий.- № 4- Т. IX 2002

Айламазян Э.К. Акушерство. СПб., 1997.

Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1978

Горожанин B.C. Индивидуальные особенности организации эндокринной системы человека // Проблемы эндокринологии.

Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное пособие для биологич. спец. вузов. -М.: Высш. школа, 1980

Никитюк Б.А., Чтецов В.П. Морфология человека: Учебное пособие / щ Под ред. Б.А. Никитюка., В.П. Чтецова. М.: Изд-во МГУ, 1990

Особенности анатомических взаимоотношений мочеточников в малом тазу у женщин
Актуальность проблемы профилактики ятрогенных повреждений мочеточников, как одного из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, связана с отмечаемой в последние годы тенденцией расширения показаний и объема оперативных вмешательств, широким внедрением эндоскопических технологий и методов физического воздействия на ткани (электрических, лазерных, ультразвуковых).
Причины, приводящие к травме мочеточника во время гинекологических операций, разделяют на анатомические, патологические и интраоперационные. Наиболее распространенными механизмами оперативного повреждения мочеточника, согласно литературным данным, являются: транссекция (частичная или полная), ишемия (как следствие электрокоагуляции), лигирование швом, угловая деформация (ангуляция) мочеточника со вторичной обструкцией, резекция сегмента мочеточника [1].
Выделяют несколько участков мочеточника, которые наиболее подвержены травматизации вследствие тесных топографических взаимоотношений с органами малого таза. К ним относится овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается с овариальными сосудами из воронкотазовой связки; перекресток мочеточника с маточной артерией; пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища [2].
Как известно, анатомической особенностью мочеточника является его обильное кровоснабжение, источники которого исходят из разных сосудистых систем. Это ветви аорты, почечной артерии, семенной, общей подвздошной, внутренней подвздошной, верхней и нижней мочепузырных, маточной и средней прямокишечной. Обилие источников кровоснабжения тазовых отделов мочеточников, разветвленность артериальной сети усугубляют опасность их ранений [3].
В известной мере причиной интраоперационных осложнений является широкая вариабельность топографоанатомических взаимоотношений [4, 5]. Еще Н.И. Пирогов (1846), подчеркивая важную роль топографической анатомии в подготовке хирургов, указывал, что «без учения об индивидуальности невозможен и истинный прогресс врачебной статистики» [6].
Следует отметить, что к концу XIX столетия был накоплен довольно значительный материал по анатомии мочеточника, содержащий сведения о его строении и особенностях кровообращения. Н. Disselhorst (1884), L. Landau (1886) выделили тазовый и брюшной отделы мочеточников, подразделяя каждый из них на более мелкие подотделы, характеризующиеся особыми топографоанатомическими отношениями [7, 8]. В это же время появились первые клинические сообщения о ранениях мочеточников при операциях на придатках матки [9, 10].
В связи с успехами хирургии и совершенствованием техники операций в начале XX столетия появились специальные исследования, посвященные прикладной (хирургической) анатомии мочеточников (А.А. Бобров, 1911; Ф.Ф. Файт, 1904; Ф.Н. Тавилдаров, 1921; А.В. Мельников, 1924). Авторы отмечали широкую вариабельность взаимоотношений мочеточника с органами малого таза и высокую потенциальную опасность их ятрогенного повреждения. Это обстоятельство позволило П.С. Баженову (1931) сделать вывод о том, что «поражение мочеточника во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург». Исключение не составляют и хирурги с большим практическим опытом [11].
Позднее стало проводиться больше исследований, направленных на решение конкретных практических задач и разработку рациональных хирургических приемов, основанных на топографоанатомических взаимоотношениях мочеточников с органами малого таза (В.П. Арестов, 1965; В.Н. Подольский, 1968; В.Л. Петришин, 1987).
Большинство специалистов при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин как при традиционном доступе, так и при лапароскопическом отмечают преимущественное повреждение левого мочеточника [12, 13]. Это объясняется различной синтопией правого и левого мочеточника в женском тазу. В раннем исследовании С. Abbott, S. Higgins (1962) описали 61 случай повреждения мочеточников, из которых в 9 имелось двустороннее повреждение, в 33 — был поврежден левый мочеточник и в 19 — правый. В исследовании С.Я. Мысько (1999) повреждения левого мочеточника отмечено в 59% наблюдений, правого — в 32%, двусторонняя травма — в 10% [14]. По данным А.С. Максимова, левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый — в 3,05 см [15].
В зависимости от отношения к месту деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, возможны 3 варианта перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, в зависимости от варианта пересечения мочеточником подвздошной артерии, в свою очередь, возникает определенный тип отношения мочеточника к внутренней подвздошной артерии и ее висцеральным ветвям. По данным В.Н. Подольского (1969), изучавшего вариационную анатомию мочеточника и маточной артерии, мочеточник пересекал общую подвздошную артерию в 7% случаев, ее бифуркацию — в 22,5%, наружную подвздошную артерию — в 70,5% [16].
Было отмечено, что уровни пересечения мочеточником подвздошных артерий и его отношения к начальной части маточной артерии справа и слева различны, что в большей степени зависит от асимметричного хода самих сосудов.
Еще в 1902 г. А.В. Алтухов в своем исследовании отметил, что положение мочеточника относительно сосудов определяют два фактора: не изменяющийся — определенное положение к средней линии и изменяющийся — место деления подвздошных сосудов [17]. По данным автора, правый мочеточник отстоит от средней линии на 32—37 мм, левый — на 25—35 мм. Вследствие этого правый мочеточник, более отдаленный от позвоночника, пересекает сосуды более дистально, чем левый, пересекающий подвздошные сосуды более проксимально. Поэтому правый мочеточник проходит чаще впереди наружной подвздошной артерии (более дистально), а левый — впереди общей подвздошной артерии (более проксимально).
Вторым (изменяющимся) фактором являются длина и направление общей подвздошной артерии. Длина ее зависит от высоты деления брюшной аорты и от места деления общей подвздошной артерии. Чем выше деление аорты и чем меньше угол ее бифуркации, тем длиннее будут общие подвздошные артерии и тем скорее можно ожидать пересечения их мочеточниками, и наоборот. Левая подвздошная артерия оказывается более длинной и поэтому чаще пересекается мочеточником; правая, будучи короче, пересекается мочеточником реже.
Эти выводы подтверждены позднее в исследовании В.Л. Петришина (1987), согласно которому мочеточник пересекался чаще справа с наружной подвздошной артерией (59,3%), слева — с бифуркацией общей подвздошной артерии (64,9%) [18].
Положение мочеточника относительно внутренней подвздошной артерии и его отношение к начальному отделу маточной артерии в литературе описывается по-разному.
Согласно наблюдениям В.Н. Подольского, при надбифуркационном пересечении мочеточником общей подвздошной артерии он расположен медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и пересекает ее висцеральные ветви. При этой ситуации мочеточник оказывается выше места отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, подходит к мочеточнику под различными углами. Этот тип взаиморасположения маточной артерии и мочеточника был назван автором «отдаленно-исходный» [16].
При бифуркационном пересечении мочеточник располагается впереди начальной части внутренней подвздошной артерии, пересекая ее, а начало висцеральных ветвей находится выше или на уровне ответвления маточной артерии. При этом мочеточник может располагаться рядом с местом отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, идет параллельно наружному краю мочеточника, не касаясь его, или местами плотно прилежит к нему. Этот тип взаиморасположения был назван «параллельно-сопровождающий».
При подбифуркационном пересечении мочеточник пересекает и наружную, и внутреннюю подвздошные артерии, чаще ниже места отхождения маточной артерии. В этой ситуации маточная артерия выходит из-за мочеточника, затем спиралеобразно огибает его снаружи и вторично перекрещивает спереди (обвивной тип взаиморасположения).
В исследовании В.Л. Петришина при первых двух вариантах мочеточники располагались медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и имели только один (типичный) перекрест с маточной артерией. При третьем варианте мочеточник мог находиться как медиально, так и латерально от внутренней подвздошной артерии. В последнем случае маточная артерия огибала его по спирали, образуя два перекреста. Латеральное расположение мочеточника от внутренней подвздошной артерии и, как следствие, два перекреста с маточной артерией отмечены в 18,9% наблюдений, причем чаще слева.
В месте пересечения мочеточником подвздошных артерий образуется складка париетального листка брюшины plicaureterica, по которой может быть определено общее направление мочеточника в полости таза. Этому направлению будет соответствовать линия, проведенная от начала plicaureterica к точке, лежащей на нисходящей ветви лобковой кости несколько кнаружи от лобкового симфиза [17].
Мочеточник вместе с лежащей кпереди от него маточной артерией образует на боковой стенке таза нижнюю границу яичниковой ямки. Кнаружи от мочеточника в этом месте проходит запирающий нерв [19].
При типичном расположении яичника относительно яичниковой ямки мочеточник проходит по нижнему краю этой ямки, располагаясь при этом на некотором протяжении вдоль свободного края яичника. Если яичник располагается глубже, то он может полностью покрывать мочеточник, который в таких случаях располагается вдоль того края, которым он прикрепляется к широкой связке матки [20, 21].
В.П. Арестов описал чрезвычайно редкую аномалию, при которой левый мочеточник, перейдя в малый таз, вступал в толщу воронкотазовой связки, шел рядом с маточной трубой до левого угла матки, затем спускался по ее ребру, перекрещивался с маточной артерией и дальше продолжал путь по ребру матки до мочевого пузыря [22].
Спустившись вниз вдоль свободного края яичника, мочеточник покидает стенку таза и на высоте седалищной ости вместе с маточной артерией вступает в основание широкой маточной связки, располагаясь по заднему листку на середине ее длины. Маточная артерия вплотную прилегает к мочеточнику спереди, и такое отношение сохраняется между ними на протяжении 2—3 см. В толще связки артерия образует заметные петли и охватывает ими мочеточник, располагаясь несколько выше [19, 23]. Некоторые авторы оспаривают это положение и считают, что мочеточник находится под широкой связкой, при этом маточная артерия и мочеточник идут параллельно друг другу и интимно связаны на всем протяжении [17, 24].
Уклоняясь к шейке матки, мочеточник постепенно отходит от заднего листка и погружается в рыхлую параметральную клетчатку, которая по мере приближения к матке становится плотнее за счет пучков фиброзных волокон и залегающих среди них обильных венозных сплетений.
В.С. Рублев (1973) провел изучение структуры соединительнотканных образований тазового отдела мочеточника методом изготовления пироговских распилов на 50 трупах женщин разного возраста. Автор отметил, что в основании широкой связки матки мочеточник заключен в обособленный соединительнотканный футляр. Футляр кроме фиброзной ткани имеет примесь гладких волокон, берущих начало от мышечного слоя мочевого пузыря. Толщина стенки футляра составляет 1 мм; между ним и мочеточником располагается лимфатическое пространство, которое начинается от мочевого пузыря и тянется вдоль мочеточника вверх на протяжении 4 см. Соответственно разнице анатомических условий футляр у наружного конца связки свободнее; по соседству же с маткой, где мочеточник проходит сквозь густые венозные сплетения, он гораздо уже, и поэтому мочеточник относительно стенки таза смещаем легче, чем около шейки матки [24].
Так как маточная артерия уклоняется вперед и слегка вверх, а мочеточник продолжает спускаться вниз и внутрь, то в результате маточная артерия пересекает мочеточник спереди. В типичных случаях маточная артерия до перекреста с мочеточником ветвей не дает, и только в этом месте от нее отходит небольшая артерия, питающая мочеточник.
Еще в 1940 г. И.Н. Мартемьянов отметил, что повреждение мочеточника чаще всего происходит в области его пересечения с маточной артерией, где они тесно соприкасаются, будучи фиксированы друг к другу.
По мнению В.Н. Подольского (1968), варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют ту топографоанатомическую особенность, знание которой обеспечивает успех оперативного вмешательства в области малого таза у женщин.
Уровень пересечения мочеточника с маточными артериями как наиболее типичное место его повреждения вследствие сложных взаимоотношений фасциального футляра мочеточника с фасциальным футляром матки, влагалищами маточных сосудов и прилегающими элементами мягкого остова малого таза применительно как к чревосечению, так и к лапароскопическому доступу [24—27].
Отражая морфологические особенности индивидуума, варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют большое разнообразие и в литературе освещаются по-разному [28].
Основное практическое значение при выполнении радикальных оперативных вмешательств на матке, безусловно, имеют расположение перекреста мочеточника с маточной артерией по отношению к внутреннему зеву и расстояние от него до ребра матки.
В большинстве классических руководств по оперативной гинекологии имеются указания, что место перекреста мочеточников с маточными артериями одинаково как с правой, так и с левой стороны и соответствует примерно уровню внутреннего зева матки [19—21, 23]. В то же время авторы, прицельно изучающие топографические особенности этой области, указывают на часто встречающуюся асимметрию. Согласно исследованиям А.С. Максимова и др., расстояние от места перекреста маточной артерии с тазовым отделом мочеточника до ребра матки увеличивается с возрастом. Так, у женщин репродуктивного возраста оно составляет справа 2,2—2,8 см, слева 1,6—2,0 см; у женщин старшего возраста 2,8—3,4 см, при этом значительного различия между расстоянием справа и слева не отмечается. Наибольшее расстояние определяется у многорожавших женщин. Перекрест маточной артерии у молодых женщин расположен чаще всего на уровне внутреннего зева, у женщин старшего возраста — на уровне средней трети шейки матки. Наиболее часто маточная артерия пересекает мочеточник спереди [29].
В.П. Арестов отмечал различные уровни перекреста мочеточника с маточной артерией в 80% наблюдений, при этом более высокий уровень наблюдался справа. В своей работе автор обратил внимание, что расположение мочеточника относительно маточной артерии в месте их перекреста также может иметь вариации. Если общепринятая топография мочеточников подсказывает хирургу, что мочеточник располагается, как правило, позади маточной артерии, то в исследовании В.П. Арестова в 10% наблюдений один из мочеточников располагался впереди маточной артерии [22].
Относительно уровня пересечения мочеточника и маточной артерии в области шейки матки в литературе имеются различающиеся между собой сообщения. Так, В. Н. Подольский (1969) описал перекрест маточной артерии с мочеточником примерно с одинаковой частотой на трех уровнях: выше уровня внутреннего маточного зева (34%), на его уровне (34%) и ниже (32%). В то же время, по данным В.С. Лопец, пересечение маточной артерии и мочеточника происходит в 60% случаев выше внутреннего маточного зева. В работе Г.Г. Грачевой (2002) на этот счет приводятся следующие данные: в 55% наблюдений — на уровне внутреннего зева, в 32% — выше этого уровня и в 13% — ниже.
Необходимо отметить, что имеющиеся различия в приведенных результатах могут объясняться неоднородностью изученного материала, различием в методических подходах и количестве наблюдений. Однако все исследователи едины во мнении, что с левой стороны перекрест мочеточника с маточной артерией находится ближе к ребру матки, чем с правой.
Б.Н. Мошков (1958) нашел, что расстояние от правого мочеточника до стенки матки на уровне перекреста с маточной артерией на 5—8 мм больше, чем-то же расстояние от левого мочеточника. Правый мочеточник легче поддается смещению как по своей оси, так и перпендикулярно к ней. Автор объясняет это более рыхлой консистенцией тяжей правой кардинальной связки и более удаленным положением их друг от друга.
Перекрест мочеточника с маточной артерией располагался ближе к левому ребру матки в 75% наблюдений, выполненных В.П. Арестовым (1—2,5 и 2—4 см соответственно). Более отдаленный перекрест слева от ребра матки по сравнению с правой встретился только в 10%, в остальных 15% наблюдалось равное расстояние перекреста от ребра матки. Автор отметил некоторое топографическое различие в зависимости от возраста женщин и родов в анамнезе. Чем моложе женщина, тем ближе к ребру матки отмечается перекрест мочеточников с маточной артерией. У рожавших женщин перекрест мочеточника с маточной артерией топографически расположен несколько дальше от ребра матки.
По данным Г.Г. Грачевой, расстояние от перекреста до ребра матки слева составляет в среднем 0,86 см, справа 1,12 см [24].
Немаловажное практическое значение при выполнении гистерэктомии, особенно с использованием лапароскопического доступа, имеют особенности взаимоотношения мочеточника с бифуркацией маточной артерии [30, 31].
Анализ содержащихся в литературе сведений позволяет сделать заключение о том, что место бифуркации маточной артерии не является постоянным. В исследовании Г.Г. Грачевой (2001) уровень бифуркации в 70% наблюдений находился ниже перекреста, т. е. внутрь от мочеточника, в 18% — соответствовал месту перекреста и в 12% — располагался выше. Представляют интерес данные В.С. Лопец о том, что лишь в 50% случаев место бифуркации располагается ниже перекреста, в 12% — у места перекреста и в 28% — до перекреста. При этом деление маточной артерии над мочеточником происходит чаще слева, что объясняется более близким расположением левого мочеточника к ребру матки.
Располагая этими данными, следует учитывать, что при делении маточной артерии до перекреста мочеточник пересекается двумя артериальными сосудами, а при делении в месте перекреста — от внутренней поверхности мочеточника к ребру матки идут также два сосуда. Это обстоятельство имеет значение при обработке маточной артерии в момент операции.
В своих исследованиях В.П. Арестов уделил внимание такому фактору, как расстояние между мочеточником и маточной артерией у места перекреста. Автор установил, что это расстояние колеблется от 0,1 до 0,3 см и только в 1% случаев имелось интимное соприкосновение мочеточников с маточными артериями.
Измерив расстояние от начала внутренней подвздошной артерии до места отхождения маточной артерии, автор нашел, что справа оно составляет 42,6 мм, слева 46,7 мм, т. е. правая маточная артерия имеет более высокий уровень отхождения. Вследствие этого можно ожидать, что и длина правой маточной артерии больше, на что обращает внимание М.Н. Мампория. По полученным данным, длина маточной артерии до пересечения с мочеточником справа составляет 44,7 мм, слева — 37,8 мм (различия недостоверны). До места деления на основные ветви длина правой маточной артерии больше, чем левой, вследствие чего расстояние от мочеточника до места деления маточной артерии справа больше, чем слева [32].
Пройдя и обогнув надвлагалищную часть шейки матки, мочеточник соприкасается с передней стенкой влагалища, располагаясь вдоль нее на протяжении 15—20 мм, и задней стенкой мочевого пузыря. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточник делает небольшой изгиб средней линии, затем проникает сквозь толщу мышечного слоя.
Особый интерес представляет изучение кровоснабжения мочеточников. Н.П. Райкевич в серии работ (1971, 1981) представил результаты изучения влияния операционной травмы на кровоснабжение мочеточника. В ходе экспериментальной работы был сделан вывод, что мочеточниковые артерии не имеют между собой достаточных анастомозов. Поэтому повреждение каких-либо сосудов всегда сопровождается резко выраженной ишемией и может привести к некрозу.
По мнению Е. Varvericos (1952), мочеточник не имеет постоянных источников кровоснабжения, за исключением маточной артерии у женщин [33].
Т.А. Жураховская (1970) на 54 трупах женщин исследовала степень участия ветвей маточной артерии в кровоснабжении мочеточника. Автор пришла к заключению, что пристеночный участок тазового отдела мочеточника снабжался ветвями брюшной аорты, общей и внутренней подвздошной артерий. Маточная артерия участвовала в кровоснабжении дистального отдела мочеточника на всех препаратах [34].
Таким образом, при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин необходимо учитывать наличие анатомических зон, потенциально опасных в плане повреждения мочеточника. Глубокое понимание электрохирургии и знание вариационных отношений мочеточников в этих областях с учетом различной синтопии правого и левого мочеточников являются обязательной составляющей успешного выполнения операций и должно предопределять выбор используемых методик.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Сазонова Елена Олеговна — профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;
e-mail: [email protected]
Аврамова Екатерина Ивановна — аспирант кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;
e-mail: [email protected]
Анатомия, брюшная полость и таз: полость таза у женщин — StatPearls
Введение
Тазовая полость представляет собой чашеобразную структуру, расположенную ниже брюшной полости. Истинный таз, или малый таз, находится ниже края таза (рис. 1). Этот ориентир начинается на уровне мыса крестца сзади и лобкового симфиза спереди. Пространство ниже содержит мочевой пузырь, прямую кишку и часть нисходящей ободочной кишки. У женщин в тазу также находятся матка, фаллопиевы трубы и яичники. Знание анатомии, уникальной для женщин, необходимо для всех клиницистов, особенно для специалистов в области акушерства и гинекологии.
Структура и функция
Матка расположена в центре полости таза у женщин (рис. 2). «Версия» относится к углу между шейкой матки и влагалищем. Вывернутая вперед матка выглядит «наклоненной вперед» в полости таза. Ретровертированная матка «наклонена назад». Ретроверсия является нормальным вариантом, но может привести к диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки коррелирует с более высокими показателями вагинальных кровотечений и самопроизвольных абортов.[2]
«Сгибание» — это термин, обозначающий угол между шейкой и телом матки. Антефлексия означает, что матка наклонена вперед. Ретрофлексия означает, что матка изгибается назад. Иногда ретрофлексия наблюдается после кесарева сечения и может быть связана с рубцовой тканью, которая прикрепляет тело матки к брюшной стенке, вызывая изгиб дна кзади. Однако данные, подтверждающие эту теорию, ограничены.
Спереди от матки расположен мочевой пузырь, а сзади расположена прямая кишка. Между маткой и прямой кишкой находится прямокишечно-маточное пространство, также известное как задний слепой мешок. Это потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Во время овуляции и менструации накапливается небольшое количество физиологической жидкости. Патологические причины скопления жидкости в прямокишечно-маточном пространстве включают тазовые абсцессы, капельные метастазы злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и эндометриоз. В определенных ситуациях, если скопление жидкости сильное, это пространство можно дренировать, выполнив кульдоцентез, который достигается путем введения иглы через задний свод верхней части влагалища для доступа к заднему своду мешка.
Задний слепой мешок сообщается с забрюшинным пространством живота через правый и левый сальниковые желоба. Правый желоб ведет в гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона. Правый сальниковый желоб также позволяет распространять тазовые патогены в поддиафрагмальное пространство. Иногда может возникать инфекция поддиафрагмального пространства, приводящая к образованию спаек на капсуле печени. Эта патология известна как синдром Фитца-Кертиса-Хью или гонококковый перигепатит.
Левый сальниковый канал ведет к спленоренальному мешку. Благодаря левостороннему расположению прямой кишки тазовая патология реже распространяется на брюшную полость через левое сальниковое сообщение.[4]
Эмбриология
Каждый орган женской репродуктивной системы имеет уникальное эмбриологическое происхождение. Точный эмбриологический график развития этих органов все еще остается открытым, поскольку в большинстве эмбриологических исследований используются модели животных с разным гестационным возрастом. Однако существует мнение, что яичники развиваются первыми. Они возникают на поверхности мезонефроса у гонадного гребня.[5] Позже в развитии яичники опускаются в таз под руководством gubernaculum. Нижний аспект gubernaculum впоследствии становится круглой связкой матки и заканчивается на больших половых губах.
У женщин отсутствие Y-хромосомы позволяет сформироваться матке. Он происходит из мюллеровых протоков, также известных как парамезонефрические протоки. Эти протоки сливаются, образуя матку, фаллопиевы трубы и шейку матки. Некоторые исследования предполагают, что парамезонефральные протоки также дают начало верхней части влагалища, в то время как другие исследования показывают, что влагалище происходит исключительно из эпителия урогенитального синуса.[6] У мужчин вещество, закодированное на Y-хромосоме, известное как антимюллеровский гормон, предотвращает формирование внутренних женских репродуктивных органов.
Кровоснабжение и лимфатическая система
Артериальный
Передняя ветвь внутренней подвздошной артерии кровоснабжает большинство женских половых органов. Маточная артерия снабжает кровью большую часть матки (рис. 3). Нижний сегмент матки имеет двойное кровоснабжение, которое включает ветви вагинальной артерии. Исключением являются яичники, поскольку они получают кровь из яичниковых артерий, отходящих от брюшной аорты.
Верхняя пузырная артерия кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря. У женщин вагинальная артерия кровоснабжает нижнюю часть мочевого пузыря. Обе артерии также являются ветвями передней ветви внутренней подвздошной артерии.
Прямая кишка получает кровоснабжение через три сосуда. Верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средняя прямокишечная ветвь внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть прямой кишки является ветвью срамной артерии.
Венозный
Венозное кровоснабжение органов малого таза следует за артериальным. Маточная вена получает кровь из матки и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Яичниковые вены получают кровь от яичников. Содержимое правой яичниковой вены впадает непосредственно в нижнюю полую вену, тогда как левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену. Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности.[7] Компрессия яичниковых вен может привести к синдрому тазовой венозной компрессии. Возникающий в результате застой сосудов малого таза является причиной хронической тазовой боли и может возникать и у небеременных пациентов.
Левостороннее венозное кровоснабжение также уникально, поскольку левая внутренняя подвздошная артерия проходит от своего правостороннего начала в нижней полой вене к левостороннему месту назначения в области таза. Более длинный путь делает левую внутреннюю подвздошную вену более склонной к компрессии и может объяснить, почему венозная тромбоэмболия во время беременности чаще всего возникает в левой подвздошной и подвздошно-бедренной венах. Кроме того, левое положение сигмовидной кишки приводит к тому, что беременная матка наклоняется вправо, что, как считается, еще больше увеличивает риск сдавления подвздошных сосудов.
Лимфатика
Лимфатическая сеть таза сложна, но ее необходимо понимать при стадировании и лечении гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, органы малого таза сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы (рис. 5).
Лимфоотток матки более сложен и остается несколько неоднозначным.[9] Некоторые исследователи предполагают, что это может поражать тазовые и парааортальные лимфатические узлы.[10] Более недавнее исследование, проведенное в 2017 году, предполагает, что матка имеет два основных пути оттока лимфы: верхний путь, который впадает во внешние подвздошные и/или запирательные лимфатические узлы, и нижний путь, который впадает во внутренние подвздошные и/или пресакральные лимфатические узлы. [11]
Яичники являются исключением из других женских тазовых органов, поскольку они не сливаются в тазовые лимфатические узлы. Их лимфатический отток следует за кровоснабжением; поэтому они дренируются непосредственно в парааортальные лимфатические узлы.
Нервы
Женские половые органы имеют как вегетативную, так и сенсорную иннервацию. Начиная с вегетативной нервной системы, симпатические волокна выходят на уровне от T10 до L2, образуя верхнее подчревное сплетение, которое делится на левый и правый подчревный нерв примерно на уровне мыса крестца. Парасимпатические нервные волокна выходят на уровне S2-4 и встречаются с симпатической нервной системой у правого и левого подчревных нервов. Затем правый и левый подчревные нервы мигрируют вниз, образуя нижнее подчревное сплетение. После этого нервные волокна следуют по кровеносным сосудам к органам-мишеням. Нижнее подчревное сплетение также получает сенсорную информацию от матки.
Яичниковый нерв иннервирует яичник. Хотя ранее считалось, что он содержит только сенсорные волокна, недавние исследования на животных показали, что этот нерв также несет вегетативные волокна, которые могут играть роль в секреции гормонов и сужении сосудов яичников. Недавние исследования показывают, что шейка матки и верхняя часть влагалища также имеют вегетативную иннервацию; однако роль вегетативной иннервации в этой области остается неясной. Сенсорная иннервация шейки матки и верхней части влагалища изучена более широко и получает питание от тазовых внутренностных нервов. Половой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части влагалища. Блокаду полового нерва можно использовать для местного обезболивания рожениц, используя седалищные ости в качестве ориентиров. Хотя когда-то он был предпочтительным методом лечения боли при родах, он больше не используется из-за широкого использования эпидуральной анестезии.
Мышцы
Нижняя граница полости таза — тазовая диафрагма. Он состоит из группы мышц. Сзади кпереди эти мышцы включают:
Грушевидная
Копчиковая
Подвздошно-копчиковая
900 04 Pubococcygeus
Puborectalis
Волокна подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц составляют мышца, поднимающая задний проход. Из-за близости к влагалищу лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы наиболее часто повреждаются во время вагинальных родов.[18] Внутренняя запирательная мышца образует периферические границы таза, но не относится к мышцам тазового дна.
Связки
Три связки фиксируют матку. Маточно-крестцовая связка поддерживает матку сзади, а лобково-шейная связка закрепляет матку спереди. Поперечная шейная связка поддерживает матку сбоку. В отличие от передней и задней плоскостей, которые содержат мочевой пузырь и прямую кишку соответственно, в латеральной плоскости отсутствуют поддерживающие структуры, кроме поперечной шейной связки. Именно по этой причине эта связка также носит название «кардинальной» связки. Поперечная связка также отличается от других поддерживающих связок матки тем, что это единственная связка, которая содержит сосудистую структуру, маточную артерию.
Яичник также имеет связочную поддержку. Маточно-яичниковая связка, также известная как связка яичника, простирается от яичника до тела матки. Яичник поддерживается сверху воронко-тазовой связкой, также известной как поддерживающая связка яичника. Эта связка спускается с латеральной стороны брюшной стенки и содержит сосудисто-нервный пучок яичников.
Широкая связка покрывает матку, фаллопиевы трубы и яичники. Это самое нижнее расширение париетальной брюшины, которое в зависимости от расположения состоит из трех отделов. Самая латеральная часть широкой связки представляет собой «мезовариум» и покрывает яичники. Мезосальпинкс покрывает фаллопиевы трубы. Самая большая часть широкой связки — «мезометрий» — лежит над маткой.
Физиологические варианты
Маточные и яичниковые артерии снабжают кровью большую часть женских половых путей. Маточная артерия, как и многие артерии таза, имеет вариабельное предлежание. Чаще всего он возникает из передней ветви внутренней подвздошной артерии и имеет общий ствол с облитерированной пупочной артерией.[19] В одном исследовании, в котором анализировались изображения 218 пациентов, сообщалось об этой картине в 80,7 % случаев. [20] В том же исследовании сообщается, что маточная артерия отходит непосредственно от внутренней подвздошной артерии в 13,6% случаев, что делает этот вариант наиболее распространенным. Вторая и третья наиболее распространенные вариации, которые они обнаружили, были прямым ответвлением от верхней ягодичной артерии и внутренней половой артерии соответственно. Эти изменения необходимо учитывать во время операции, а также во время эмболизации маточных артерий.
Варианты артерии яичника менее распространены, но существуют отчеты о случаях, в которых подробно описаны уникальные аберрации. В одном отчете о клиническом случае была обнаружена аберрантная яичниковая артерия, отходящая от наружной подвздошной артерии.[21] В другом исследовании сообщается о яичниковой артерии, которая ответвляется непосредственно от общей подвздошной артерии.[22] Считается, что эти вариации связаны с аномальным опусканием яичников в таз во время эмбрионального развития и могут также коррелировать с другими различиями. [23]
Хирургические аспекты
Хирургам важно знать о нескольких анатомических соотношениях при операциях на женском тазу. Например, во время кесарева сечения всегда следует идентифицировать мочевой пузырь, чтобы избежать ятрогенной цистотомии. Эта предупредительная мера особенно актуальна для пациенток, у которых ранее было кесарево сечение, поскольку рубцовая ткань может привести к прилипанию мочевого пузыря к передней стенке матки.
Во время любой операции на матке очень важно идентифицировать маточную артерию. При разрезе может начаться массивное кровотечение. Во время абдоминальной гистерэктомии маточная артерия обычно «скелетонизируется», чтобы ее путь вдоль матки был четко идентифицирован для операционной бригады.
Если кровотечение действительно происходит, знание тазовой сосудистой системы становится решающим. Если кровоточащий сосуд не может быть четко идентифицирован, внутреннюю подвздошную артерию следует пережать ниже отхождения верхней ягодичной артерии. Этот метод предпочтителен, чтобы не возник некроз ягодичной мышцы.
При проведении более глубоких операций в женском тазу определение мочеточника также имеет решающее значение. Есть три основных места, где может существовать эта структура. Начинаясь сверху, мочеточники спускаются в таз кзади от воронко-тазовых связок. Мочеточники сохраняют это соотношение примерно до уровня подвздошных сосудов, где они начинают двигаться более медиально.
Поскольку мочеточники продолжают двигаться вниз, следующим важным ориентиром является поперечная шейная связка. Мочеточники погружаются под эту структуру. Осознание этой взаимосвязи имеет большое значение при выполнении гистерэктомии. Популярным легочным средством, используемым студентами-медиками, является «вода под мостом».
Пройдя под поперечной шейной связкой, мочеточники продолжают двигаться медиально к мочевому пузырю. Их введение в нижнюю часть мочевого пузыря является третьим важным местом, где они должны быть достоверно идентифицированы во время операции. Точки введения также видны изнутри самого мочевого пузыря во время цистоскопии; это иногда выполняется после операции на органах малого таза при подозрении на повреждение мочевого пузыря.
Повреждение мочевого пузыря также может произойти во время операции на органах малого таза из вагинального доступа. При операции в этой плоскости также возможно повреждение прямой кишки, поскольку на этом уровне прямая кишка находится непосредственно позади влагалища (рис. 6). Избежать повреждения мочевого пузыря и прямой кишки становится все труднее, если у пациентки имеется пролапс тазовых органов, например цистоцеле. или ректоцеле.
При хирургическом вмешательстве на фаллопиевых трубах, например при перевязке маточных труб или трубном анастомозе, следует определить расположение круглой связки. Из-за сходства строения и расположения круглую связку можно принять за фаллопиеву трубу. Однако, в отличие от круглых связок, фаллопиевы трубы имеют фимбрии, характеристика может быть использована для различения этих двух структур во время операции.
Клиническое значение
Клинические корреляты, связанные с анатомией женского таза, можно резюмировать следующим образом:
Стандартное положение матки — антеверсия и антефлексия. Аномальное расположение матки связано с патологией. Ретроверсия, например, является причиной диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки связана с более высокой частотой самопроизвольных абортов.
Задний слепой мешок, расположенный между маткой и прямой кишкой, представляет собой потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Физиологическая жидкость накапливается во время менструаций и овуляции. Если скопление жидкости является патологическим, это пространство может быть дренировано посредством кульдоцентеза.
Задний слепой мешок сообщается с брюшной полостью через левый и правый сальниковые желоба, что обеспечивает распространение тазовых патогенов в брюшную полость. Из-за левостороннего расположения прямой кишки инфекции обычно проходят через правый сальниковый желоб. Правый сальниковый желоб ведет к потенциальным пространствам, окружающим печень. К ним относятся гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона, и поддиафрагмальное пространство. Инфекция поддиафрагмального пространства, вторичная по отношению к гонококковой инфекции органов малого таза, называется синдромом Фитца-Кертиса-Хью или гонококковым перигепатитом.
Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности. Компрессия этого сосуда иногда приводит к синдрому тазовой венозной компрессии и является причиной хронической тазовой боли как у беременных, так и у небеременных пациенток.
Венозная тромбоэмболия при беременности чаще всего бывает левосторонней и возникает в подвздошно-бедренных сосудах, что, как считается, связано с набуханием сосудов таза в сочетании с увеличенным путем, который проходит левая подвздошная вена через таз. Эти факторы делают этот сосуд более восприимчивым к сдавлению беременной маткой.
Понимание лимфатического дренажа женских половых путей важно при отслеживании распространения гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, женские репродуктивные органы сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Заметным исключением являются яичники, которые дренируются в парааортальные лимфатические узлы.
Половой нерв получает сенсорную иннервацию нижней части влагалища. Исторически сложилось так, что блокада полового нерва использовалась для облегчения схваток. Однако блокада полового нерва больше не практикуется из-за широкого применения эпидуральной анестезии.
Мышцы тазового дна подвержены травмам во время вагинальных родов. Наиболее часто повреждаются лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы из-за их близости к влагалищу.
Тазовая сосудистая сеть содержит много физиологических вариантов, которые важно знать хирургам. Интервенционные радиологи также должны быть осведомлены о вариантах, особенно во время эмболизации маточных артерий для лечения миомы. Маточная артерия чаще всего отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии и делит ствол с облитерированной пупочной артерией. Наиболее распространенным вариантом является прямое ответвление от внутренней подвздошной кости.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Рисунок
Подборка из 6 изображений, детализирующих анатомию женской тазовой полости. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates (Public Domain)
Ссылки
1.
Roach MK, Andreotti RF. Нормальный женский таз. Клин Обстет Гинекол. 2017 март;60(1):3-10. [В паблике: 28005593]
2.
Weekes AR, Atlay RD, Brown VA, Jordan EC, Murray SM. Ретроверсия беременной матки и ее влияние на исход беременности. Br Med J. 1976 Mar 13;1(6010):622-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1639005] [PubMed: 1252851]
3.
Sanders RC, Parsons AK. Антевертированная ретрофлексия матки: частое последствие кесарева сечения. AJR Am J Рентгенол. 2014 июль; 203(1):W117-24. [PubMed: 24951223]
4.
Turco G, Chiesa GM, de Manzoni G. [Эхографическая анатомия большой брюшной полости и ее углублений]. Радиол Мед. 1988 г., январь-февраль; 75 (1-2): 46-55. [PubMed: 3279472]
5.
Яо Х.Х. Путь к женственности: современные знания об эмбриональном развитии яичников. Мол Селл Эндокринол. 2005 31 января; 230 (1-2): 87-93. [Бесплатная статья PMC: PMC4073593] [PubMed: 15664455]
6.
Robboy SJ, Kurita T, Baskin L, Cunha GR. Новые взгляды на развитие женской репродуктивной системы человека. Дифференциация. 2017 сен-окт;97:9-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5712241] [PubMed: 28918284]
7.
Jeanneret C, Beier K, von Weymarn A, Traber J. Синдром тазового застоя и синдром компрессии левой почки — клинические признаки и терапевтические подходы. Васа. 2016;45(4):275-82. [PubMed: 27428495]
8.
Комитет по практике Американского колледжа акушеров и гинекологов — Бюллетени по акушерству. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018 июль;132(1):e1-e17. [В паблике: 29939938]
9.
Коулман Р.Л., Фрумовиц М., Левенбак С.Ф. Современные перспективы лимфатического картирования при карциномах тела и шейки матки. J Natl Compr Canc Netw. 2006 май; 4(5):471-8. [PubMed: 16687095]
10.
Берк Т.В., Левенбак С., Торнос С., Моррис М., Уортон Дж.Т., Гершенсон Д.М. Интраабдоминальное лимфатическое картирование для прямой селективной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у женщин с раком эндометрия высокого риска: результаты пилотного исследования. Гинекол Онкол. 1996 августа; 62(2):169-73. [PubMed: 8751545]
11.
Гепперт Б., Лённерфорс С., Боллино М., Аречво А., Перссон Дж. Исследование лимфатической анатомии матки для стандартизации обнаружения сторожевых лимфатических узлов таза при раке эндометрия. Гинекол Онкол. 2017 май; 145(2):256-261. [PubMed: 28196672]
12.
Учида С., Кагитани Ф. Вегетативная нервная регуляция функции яичников посредством вредной соматической афферентной стимуляции. J Physiol Sci. 2015 Январь; 65(1):1-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4276811] [PubMed: 24966153]
13.
Pastelín CF, Rosas NH, Morales-Ledesma L, Linares R, Domínguez R, Morán C. Анатомическая организация и нервные пути нерв яичникового сплетения у крыс. J Яичник Res. 2017 14 марта; 10 (1): 18. [Бесплатная статья PMC: PMC5351206] [PubMed: 28292315]
14.
Cruz G, Fernandois D, Paredes AH. Функция яичников и репродуктивное старение у крыс: роль симпатической иннервации яичников. Репродукция. 2017 Февраль;153(2):R59-R68. [PubMed: 27799628]
15.
Моника Брауэр М., Смит П.Г. Эстроген и иннервация женского репродуктивного тракта: клеточные и молекулярные механизмы вегетативной нейропластичности. Автон Нейроски. 2015 янв; 187:1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC4412365] [PubMed: 25530517]
16.
Mowa CN. Нейротрансмиссия шейки матки и ремоделирование шейки матки. Curr Protein Pept Sci. 2017;18(2):120-124. [PubMed: 27001061]
17.
Schrock SD, Harraway-Smith C. Обезболивание родов. Ам семейный врач. 2012 01 марта; 85 (5): 447-54. [PubMed: 22534222]
18.
Мемон ХУ, Ханда ВЛ. Вагинальные роды и заболевания тазового дна. Женское здоровье (Лондон). 2013 май; 9(3):265-77; викторина 276-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3877300] [PubMed: 23638782]
19.
Петерс А., Ступарич М.А., Мансурия С.М., Ли Т.Т. Анатомо-сосудистые соображения при перевязке маточной артерии у ее начала во время лапароскопической гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol. 2016 сен;215(3):393.e1-3. [PubMed: 27287682]
20.
Chantalat E, Merigot O, Chaynes P, Lauwers F, Delchier MC, Rimailho J. Радиологическое анатомическое исследование происхождения маточной артерии. Сур Радиол Анат. 2014 Декабрь; 36 (10): 1093-9. [PubMed: 24052200]
21.
Kwon JH, Kim MD, Lee KH, Lee M, Lee MS, Won JY, Park SI, Lee DY. Аберрантный яичниковый коллатераль от наружной подвздошной артерии во время эмболизации маточной артерии. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 фев; 36 (1): 269-71. [PubMed: 22565531]
22.
Ким В.К., Ян С.Б., Гу Д.Е., Ким И.Дж., Чанг Ю.В., Ли Дж.М. Аберрантная яичниковая артерия, отходящая от общей подвздошной артерии: клинический случай. Корейский J Radiol. 2013 янв-февраль;14(1):91-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3542308] [PubMed: 23323036]
23.
Рахман Х.А., Донг К., Ямадори Т. Уникальный ход артерии яичника, связанный с другими вариантами. Дж Анат. 1993 г., апрель; 182 (часть 2) (часть 2): 287–90. [Бесплатная статья PMC: PMC1259840] [PubMed: 8376204]
Анатомия, брюшная полость и таз: женская полость таза — StatPearls
Введение
Тазовая полость представляет собой чашеобразную структуру, расположенную ниже брюшной полости. Истинный таз, или малый таз, находится ниже края таза (рис. 1). Этот ориентир начинается на уровне мыса крестца сзади и лобкового симфиза спереди. Пространство ниже содержит мочевой пузырь, прямую кишку и часть нисходящей ободочной кишки. У женщин в тазу также находятся матка, фаллопиевы трубы и яичники. Знание анатомии, уникальной для женщин, необходимо для всех клиницистов, особенно для специалистов в области акушерства и гинекологии.
Структура и функция
Матка расположена в центре полости таза у женщин (рис. 2). «Версия» относится к углу между шейкой матки и влагалищем. Вывернутая вперед матка выглядит «наклоненной вперед» в полости таза. Ретровертированная матка «наклонена назад». Ретроверсия является нормальным вариантом, но может привести к диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки коррелирует с более высокими показателями вагинальных кровотечений и самопроизвольных абортов.[2]
«Сгибание» — это термин, обозначающий угол между шейкой и телом матки. Антефлексия означает, что матка наклонена вперед. Ретрофлексия означает, что матка изгибается назад. Иногда ретрофлексия наблюдается после кесарева сечения и может быть связана с рубцовой тканью, которая прикрепляет тело матки к брюшной стенке, вызывая изгиб дна кзади. Однако данные, подтверждающие эту теорию, ограничены.
Спереди от матки расположен мочевой пузырь, а сзади расположена прямая кишка. Между маткой и прямой кишкой находится прямокишечно-маточное пространство, также известное как задний слепой мешок. Это потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Во время овуляции и менструации накапливается небольшое количество физиологической жидкости. Патологические причины скопления жидкости в прямокишечно-маточном пространстве включают тазовые абсцессы, капельные метастазы злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и эндометриоз. В определенных ситуациях, если скопление жидкости сильное, это пространство можно дренировать, выполнив кульдоцентез, который достигается путем введения иглы через задний свод верхней части влагалища для доступа к заднему своду мешка.
Задний слепой мешок сообщается с забрюшинным пространством живота через правый и левый сальниковые желоба. Правый желоб ведет в гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона. Правый сальниковый желоб также позволяет распространять тазовые патогены в поддиафрагмальное пространство. Иногда может возникать инфекция поддиафрагмального пространства, приводящая к образованию спаек на капсуле печени. Эта патология известна как синдром Фитца-Кертиса-Хью или гонококковый перигепатит.
Левый сальниковый канал ведет к спленоренальному мешку. Благодаря левостороннему расположению прямой кишки тазовая патология реже распространяется на брюшную полость через левое сальниковое сообщение.[4]
Эмбриология
Каждый орган женской репродуктивной системы имеет уникальное эмбриологическое происхождение. Точный эмбриологический график развития этих органов все еще остается открытым, поскольку в большинстве эмбриологических исследований используются модели животных с разным гестационным возрастом. Однако существует мнение, что яичники развиваются первыми. Они возникают на поверхности мезонефроса у гонадного гребня.[5] Позже в развитии яичники опускаются в таз под руководством gubernaculum. Нижний аспект gubernaculum впоследствии становится круглой связкой матки и заканчивается на больших половых губах.
У женщин отсутствие Y-хромосомы позволяет сформироваться матке. Он происходит из мюллеровых протоков, также известных как парамезонефрические протоки. Эти протоки сливаются, образуя матку, фаллопиевы трубы и шейку матки. Некоторые исследования предполагают, что парамезонефральные протоки также дают начало верхней части влагалища, в то время как другие исследования показывают, что влагалище происходит исключительно из эпителия урогенитального синуса.[6] У мужчин вещество, закодированное на Y-хромосоме, известное как антимюллеровский гормон, предотвращает формирование внутренних женских репродуктивных органов.
Кровоснабжение и лимфатическая система
Артериальный
Передняя ветвь внутренней подвздошной артерии кровоснабжает большинство женских половых органов. Маточная артерия снабжает кровью большую часть матки (рис. 3). Нижний сегмент матки имеет двойное кровоснабжение, которое включает ветви вагинальной артерии. Исключением являются яичники, поскольку они получают кровь из яичниковых артерий, отходящих от брюшной аорты.
Верхняя пузырная артерия кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря. У женщин вагинальная артерия кровоснабжает нижнюю часть мочевого пузыря. Обе артерии также являются ветвями передней ветви внутренней подвздошной артерии.
Прямая кишка получает кровоснабжение через три сосуда. Верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средняя прямокишечная ветвь внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть прямой кишки является ветвью срамной артерии.
Венозный
Венозное кровоснабжение органов малого таза следует за артериальным. Маточная вена получает кровь из матки и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Яичниковые вены получают кровь от яичников. Содержимое правой яичниковой вены впадает непосредственно в нижнюю полую вену, тогда как левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену. Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности.[7] Компрессия яичниковых вен может привести к синдрому тазовой венозной компрессии. Возникающий в результате застой сосудов малого таза является причиной хронической тазовой боли и может возникать и у небеременных пациентов.
Левостороннее венозное кровоснабжение также уникально, поскольку левая внутренняя подвздошная артерия проходит от своего правостороннего начала в нижней полой вене к левостороннему месту назначения в области таза. Более длинный путь делает левую внутреннюю подвздошную вену более склонной к компрессии и может объяснить, почему венозная тромбоэмболия во время беременности чаще всего возникает в левой подвздошной и подвздошно-бедренной венах. Кроме того, левое положение сигмовидной кишки приводит к тому, что беременная матка наклоняется вправо, что, как считается, еще больше увеличивает риск сдавления подвздошных сосудов.
Лимфатика
Лимфатическая сеть таза сложна, но ее необходимо понимать при стадировании и лечении гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, органы малого таза сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы (рис. 5).
Лимфоотток матки более сложен и остается несколько неоднозначным.[9] Некоторые исследователи предполагают, что это может поражать тазовые и парааортальные лимфатические узлы.[10] Более недавнее исследование, проведенное в 2017 году, предполагает, что матка имеет два основных пути оттока лимфы: верхний путь, который впадает во внешние подвздошные и/или запирательные лимфатические узлы, и нижний путь, который впадает во внутренние подвздошные и/или пресакральные лимфатические узлы. [11]
Яичники являются исключением из других женских тазовых органов, поскольку они не сливаются в тазовые лимфатические узлы. Их лимфатический отток следует за кровоснабжением; поэтому они дренируются непосредственно в парааортальные лимфатические узлы.
Нервы
Женские половые органы имеют как вегетативную, так и сенсорную иннервацию. Начиная с вегетативной нервной системы, симпатические волокна выходят на уровне от T10 до L2, образуя верхнее подчревное сплетение, которое делится на левый и правый подчревный нерв примерно на уровне мыса крестца. Парасимпатические нервные волокна выходят на уровне S2-4 и встречаются с симпатической нервной системой у правого и левого подчревных нервов. Затем правый и левый подчревные нервы мигрируют вниз, образуя нижнее подчревное сплетение. После этого нервные волокна следуют по кровеносным сосудам к органам-мишеням. Нижнее подчревное сплетение также получает сенсорную информацию от матки.
Яичниковый нерв иннервирует яичник. Хотя ранее считалось, что он содержит только сенсорные волокна, недавние исследования на животных показали, что этот нерв также несет вегетативные волокна, которые могут играть роль в секреции гормонов и сужении сосудов яичников. Недавние исследования показывают, что шейка матки и верхняя часть влагалища также имеют вегетативную иннервацию; однако роль вегетативной иннервации в этой области остается неясной. Сенсорная иннервация шейки матки и верхней части влагалища изучена более широко и получает питание от тазовых внутренностных нервов. Половой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части влагалища. Блокаду полового нерва можно использовать для местного обезболивания рожениц, используя седалищные ости в качестве ориентиров. Хотя когда-то он был предпочтительным методом лечения боли при родах, он больше не используется из-за широкого использования эпидуральной анестезии.
Мышцы
Нижняя граница полости таза — тазовая диафрагма. Он состоит из группы мышц. Сзади кпереди эти мышцы включают:
Грушевидная
Копчиковая
Подвздошно-копчиковая
900 04 Pubococcygeus
Puborectalis
Волокна подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц составляют мышца, поднимающая задний проход. Из-за близости к влагалищу лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы наиболее часто повреждаются во время вагинальных родов.[18] Внутренняя запирательная мышца образует периферические границы таза, но не относится к мышцам тазового дна.
Связки
Три связки фиксируют матку. Маточно-крестцовая связка поддерживает матку сзади, а лобково-шейная связка закрепляет матку спереди. Поперечная шейная связка поддерживает матку сбоку. В отличие от передней и задней плоскостей, которые содержат мочевой пузырь и прямую кишку соответственно, в латеральной плоскости отсутствуют поддерживающие структуры, кроме поперечной шейной связки. Именно по этой причине эта связка также носит название «кардинальной» связки. Поперечная связка также отличается от других поддерживающих связок матки тем, что это единственная связка, которая содержит сосудистую структуру, маточную артерию.
Яичник также имеет связочную поддержку. Маточно-яичниковая связка, также известная как связка яичника, простирается от яичника до тела матки. Яичник поддерживается сверху воронко-тазовой связкой, также известной как поддерживающая связка яичника. Эта связка спускается с латеральной стороны брюшной стенки и содержит сосудисто-нервный пучок яичников.
Широкая связка покрывает матку, фаллопиевы трубы и яичники. Это самое нижнее расширение париетальной брюшины, которое в зависимости от расположения состоит из трех отделов. Самая латеральная часть широкой связки представляет собой «мезовариум» и покрывает яичники. Мезосальпинкс покрывает фаллопиевы трубы. Самая большая часть широкой связки — «мезометрий» — лежит над маткой.
Физиологические варианты
Маточные и яичниковые артерии снабжают кровью большую часть женских половых путей. Маточная артерия, как и многие артерии таза, имеет вариабельное предлежание. Чаще всего он возникает из передней ветви внутренней подвздошной артерии и имеет общий ствол с облитерированной пупочной артерией.[19] В одном исследовании, в котором анализировались изображения 218 пациентов, сообщалось об этой картине в 80,7 % случаев.[20] В том же исследовании сообщается, что маточная артерия отходит непосредственно от внутренней подвздошной артерии в 13,6% случаев, что делает этот вариант наиболее распространенным. Вторая и третья наиболее распространенные вариации, которые они обнаружили, были прямым ответвлением от верхней ягодичной артерии и внутренней половой артерии соответственно. Эти изменения необходимо учитывать во время операции, а также во время эмболизации маточных артерий.
Варианты артерии яичника менее распространены, но существуют отчеты о случаях, в которых подробно описаны уникальные аберрации. В одном отчете о клиническом случае была обнаружена аберрантная яичниковая артерия, отходящая от наружной подвздошной артерии.[21] В другом исследовании сообщается о яичниковой артерии, которая ответвляется непосредственно от общей подвздошной артерии.[22] Считается, что эти вариации связаны с аномальным опусканием яичников в таз во время эмбрионального развития и могут также коррелировать с другими различиями.[23]
Хирургические аспекты
Хирургам важно знать о нескольких анатомических соотношениях при операциях на женском тазу. Например, во время кесарева сечения всегда следует идентифицировать мочевой пузырь, чтобы избежать ятрогенной цистотомии. Эта предупредительная мера особенно актуальна для пациенток, у которых ранее было кесарево сечение, поскольку рубцовая ткань может привести к прилипанию мочевого пузыря к передней стенке матки.
Во время любой операции на матке очень важно идентифицировать маточную артерию. При разрезе может начаться массивное кровотечение. Во время абдоминальной гистерэктомии маточная артерия обычно «скелетонизируется», чтобы ее путь вдоль матки был четко идентифицирован для операционной бригады.
Если кровотечение действительно происходит, знание тазовой сосудистой системы становится решающим. Если кровоточащий сосуд не может быть четко идентифицирован, внутреннюю подвздошную артерию следует пережать ниже отхождения верхней ягодичной артерии. Этот метод предпочтителен, чтобы не возник некроз ягодичной мышцы.
При проведении более глубоких операций в женском тазу определение мочеточника также имеет решающее значение. Есть три основных места, где может существовать эта структура. Начинаясь сверху, мочеточники спускаются в таз кзади от воронко-тазовых связок. Мочеточники сохраняют это соотношение примерно до уровня подвздошных сосудов, где они начинают двигаться более медиально.
Поскольку мочеточники продолжают двигаться вниз, следующим важным ориентиром является поперечная шейная связка. Мочеточники погружаются под эту структуру. Осознание этой взаимосвязи имеет большое значение при выполнении гистерэктомии. Популярным легочным средством, используемым студентами-медиками, является «вода под мостом».
Пройдя под поперечной шейной связкой, мочеточники продолжают двигаться медиально к мочевому пузырю. Их введение в нижнюю часть мочевого пузыря является третьим важным местом, где они должны быть достоверно идентифицированы во время операции. Точки введения также видны изнутри самого мочевого пузыря во время цистоскопии; это иногда выполняется после операции на органах малого таза при подозрении на повреждение мочевого пузыря.
Повреждение мочевого пузыря также может произойти во время операции на органах малого таза из вагинального доступа. При операции в этой плоскости также возможно повреждение прямой кишки, поскольку на этом уровне прямая кишка находится непосредственно позади влагалища (рис. 6). Избежать повреждения мочевого пузыря и прямой кишки становится все труднее, если у пациентки имеется пролапс тазовых органов, например цистоцеле. или ректоцеле.
При хирургическом вмешательстве на фаллопиевых трубах, например при перевязке маточных труб или трубном анастомозе, следует определить расположение круглой связки. Из-за сходства строения и расположения круглую связку можно принять за фаллопиеву трубу. Однако, в отличие от круглых связок, фаллопиевы трубы имеют фимбрии, характеристика может быть использована для различения этих двух структур во время операции.
Клиническое значение
Клинические корреляты, связанные с анатомией женского таза, можно резюмировать следующим образом:
Стандартное положение матки — антеверсия и антефлексия. Аномальное расположение матки связано с патологией. Ретроверсия, например, является причиной диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки связана с более высокой частотой самопроизвольных абортов.
Задний слепой мешок, расположенный между маткой и прямой кишкой, представляет собой потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Физиологическая жидкость накапливается во время менструаций и овуляции. Если скопление жидкости является патологическим, это пространство может быть дренировано посредством кульдоцентеза.
Задний слепой мешок сообщается с брюшной полостью через левый и правый сальниковые желоба, что обеспечивает распространение тазовых патогенов в брюшную полость. Из-за левостороннего расположения прямой кишки инфекции обычно проходят через правый сальниковый желоб. Правый сальниковый желоб ведет к потенциальным пространствам, окружающим печень. К ним относятся гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона, и поддиафрагмальное пространство. Инфекция поддиафрагмального пространства, вторичная по отношению к гонококковой инфекции органов малого таза, называется синдромом Фитца-Кертиса-Хью или гонококковым перигепатитом.
Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности. Компрессия этого сосуда иногда приводит к синдрому тазовой венозной компрессии и является причиной хронической тазовой боли как у беременных, так и у небеременных пациенток.
Венозная тромбоэмболия при беременности чаще всего бывает левосторонней и возникает в подвздошно-бедренных сосудах, что, как считается, связано с набуханием сосудов таза в сочетании с увеличенным путем, который проходит левая подвздошная вена через таз. Эти факторы делают этот сосуд более восприимчивым к сдавлению беременной маткой.
Понимание лимфатического дренажа женских половых путей важно при отслеживании распространения гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, женские репродуктивные органы сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Заметным исключением являются яичники, которые дренируются в парааортальные лимфатические узлы.
Половой нерв получает сенсорную иннервацию нижней части влагалища. Исторически сложилось так, что блокада полового нерва использовалась для облегчения схваток. Однако блокада полового нерва больше не практикуется из-за широкого применения эпидуральной анестезии.
Мышцы тазового дна подвержены травмам во время вагинальных родов. Наиболее часто повреждаются лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы из-за их близости к влагалищу.
Тазовая сосудистая сеть содержит много физиологических вариантов, которые важно знать хирургам. Интервенционные радиологи также должны быть осведомлены о вариантах, особенно во время эмболизации маточных артерий для лечения миомы. Маточная артерия чаще всего отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии и делит ствол с облитерированной пупочной артерией. Наиболее распространенным вариантом является прямое ответвление от внутренней подвздошной кости.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Рисунок
Подборка из 6 изображений, детализирующих анатомию женской тазовой полости. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates (Public Domain)
Ссылки
1.
Roach MK, Andreotti RF. Нормальный женский таз. Клин Обстет Гинекол. 2017 март;60(1):3-10. [В паблике: 28005593]
2.
Weekes AR, Atlay RD, Brown VA, Jordan EC, Murray SM. Ретроверсия беременной матки и ее влияние на исход беременности. Br Med J. 1976 Mar 13;1(6010):622-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1639005] [PubMed: 1252851]
3.
Sanders RC, Parsons AK. Антевертированная ретрофлексия матки: частое последствие кесарева сечения. AJR Am J Рентгенол. 2014 июль; 203(1):W117-24. [PubMed: 24951223]
4.
Turco G, Chiesa GM, de Manzoni G. [Эхографическая анатомия большой брюшной полости и ее углублений]. Радиол Мед. 1988 г., январь-февраль; 75 (1-2): 46-55. [PubMed: 3279472]
5.
Яо Х.Х. Путь к женственности: современные знания об эмбриональном развитии яичников. Мол Селл Эндокринол. 2005 31 января; 230 (1-2): 87-93. [Бесплатная статья PMC: PMC4073593] [PubMed: 15664455]
6.
Robboy SJ, Kurita T, Baskin L, Cunha GR. Новые взгляды на развитие женской репродуктивной системы человека. Дифференциация. 2017 сен-окт;97:9-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5712241] [PubMed: 28918284]
7.
Jeanneret C, Beier K, von Weymarn A, Traber J. Синдром тазового застоя и синдром компрессии левой почки — клинические признаки и терапевтические подходы. Васа. 2016;45(4):275-82. [PubMed: 27428495]
8.
Комитет по практике Американского колледжа акушеров и гинекологов — Бюллетени по акушерству. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018 июль;132(1):e1-e17. [В паблике: 29939938]
9.
Коулман Р. Л., Фрумовиц М., Левенбак С.Ф. Современные перспективы лимфатического картирования при карциномах тела и шейки матки. J Natl Compr Canc Netw. 2006 май; 4(5):471-8. [PubMed: 16687095]
10.
Берк Т.В., Левенбак С., Торнос С., Моррис М., Уортон Дж.Т., Гершенсон Д.М. Интраабдоминальное лимфатическое картирование для прямой селективной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у женщин с раком эндометрия высокого риска: результаты пилотного исследования. Гинекол Онкол. 1996 августа; 62(2):169-73. [PubMed: 8751545]
11.
Гепперт Б., Лённерфорс С., Боллино М., Аречво А., Перссон Дж. Исследование лимфатической анатомии матки для стандартизации обнаружения сторожевых лимфатических узлов таза при раке эндометрия. Гинекол Онкол. 2017 май; 145(2):256-261. [PubMed: 28196672]
12.
Учида С., Кагитани Ф. Вегетативная нервная регуляция функции яичников посредством вредной соматической афферентной стимуляции. J Physiol Sci. 2015 Январь; 65(1):1-9. [Статья бесплатно PMC: PMC4276811] [PubMed: 24966153]
13.
Pastelín CF, Rosas NH, Morales-Ledesma L, Linares R, Domínguez R, Morán C. Анатомическая организация и нервные пути нерв яичникового сплетения у крыс. J Яичник Res. 2017 14 марта; 10 (1): 18. [Бесплатная статья PMC: PMC5351206] [PubMed: 28292315]
14.
Cruz G, Fernandois D, Paredes AH. Функция яичников и репродуктивное старение у крыс: роль симпатической иннервации яичников. Репродукция. 2017 Февраль;153(2):R59-R68. [PubMed: 27799628]
15.
Моника Брауэр М., Смит П.Г. Эстроген и иннервация женского репродуктивного тракта: клеточные и молекулярные механизмы вегетативной нейропластичности. Автон Нейроски. 2015 янв; 187:1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC4412365] [PubMed: 25530517]
16.
Mowa CN. Нейротрансмиссия шейки матки и ремоделирование шейки матки. Curr Protein Pept Sci. 2017;18(2):120-124. [PubMed: 27001061]
17.
Schrock SD, Harraway-Smith C. Обезболивание родов. Ам семейный врач. 2012 01 марта; 85 (5): 447-54. [PubMed: 22534222]
18.
Мемон ХУ, Ханда ВЛ. Вагинальные роды и заболевания тазового дна. Женское здоровье (Лондон). 2013 май; 9(3):265-77; викторина 276-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3877300] [PubMed: 23638782]
19.
Петерс А., Ступарич М.А., Мансурия С.М., Ли Т.Т. Анатомо-сосудистые соображения при перевязке маточной артерии у ее начала во время лапароскопической гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol. 2016 сен;215(3):393.e1-3. [PubMed: 27287682]
20.
Chantalat E, Merigot O, Chaynes P, Lauwers F, Delchier MC, Rimailho J. Радиологическое анатомическое исследование происхождения маточной артерии. Сур Радиол Анат. 2014 Декабрь; 36 (10): 1093-9. [PubMed: 24052200]
21.
Kwon JH, Kim MD, Lee KH, Lee M, Lee MS, Won JY, Park SI, Lee DY.