Акушерский перитонит чаще всего возникает после: Приёмная кампания | Амурская государственная медицинская академия Мини — Living Translation

Содержание

Тест с ответами по теме «Акушерский перитонит (по утвержденным клиническим рекомендациям)»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Акушерский перитонит (по утвержденным клиническим рекомендациям)» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты). Тест с ответами по теме «Акушерский перитонит (по утвержденным клиническим рекомендациям)» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

тестирование
предварительное
итоговое
утвержденным
Тест
теме
с
по
рекомендациям
перитонит
нмо
ответами
на
медицинские
клиническим
Акушерский

1.

Акушерский перитонит – мультифакторная патология, обусловленная, в большинстве случаев, следующими родами и видами бактерий

1) Escherichia coli;+
2) Klebsiella spp.;+
3) Proteus spp.;+
4) Pseudomonas spp.;+
5) Yersinia spp..

2. В зависимости от способа инфицирования брюшины выделяют

1) вторичный перитонит;+
2) гнойный перитонит;
3) первичный перитонит;+
4) серозный перитонит;
5) фибринозный перитонит.

3. В зависимости от способа инфицирования брюшины выделяют перитонит

1) диффузный и отграниченный;
2) первичный и вторичный;+
3) с классическими признаками и со стертой картиной;
4) серозный, фибринозный, гнойный.

4. В какой стадии перитонита важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов?

1) переходной;
2) реактивной;
3) терминальной;+
4) токсической.

5. В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять

1) болезненность матки при пальпации;
2) выраженную тахикардию;+
3) гипертермию;+
4) парез кишечника;+
5) раннее начало.+

6. В послеоперационном периоде особое значение уделяют инфузионно-трансфузионной терапии, целями которой являются

1) восстановление дефицита объема плазмы;+
2) достижение целевого уровня артериального давления;
3) коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обмена;+
4) улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;+
5) устранение дефицита глобулярного объема.+

7. Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит

1) гиповолемии;+
2) интоксикации;+
3) парезу ЖКТ;+
4) септикопиемии.

8. Во время операции необходимо проводить тщательную коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, показателей гемостаза и кислотно-щелочного состояния с помощью

1) введения вазосупрессоров;
2) непрерывного контроля артериального давления;
3) умеренного форсированного диуреза;+
4) управляемой гемодилюции. +

9. Во время предоперационной подготовки проводят

1) внутривенное введение антибактериальных препаратов;+
2) декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда;+
3) инфузионную терапию;+
4) катетеризацию подключичной вены;+
5) стимуляцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

10. Вторичный перитонит обусловлен

1) несостоятельностью швов на матке;+
2) попаданием в брюшную полость инфицированного содержимого матки;
3) проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника;
4) ранением соседних органов во время операции;+
5) эндометритом.+

11. Для проведения микробиологических исследований и определением чувствительности к антибактериальным препаратам рекомендуется проводить забор следующих сред

1) кровь;+
2) ликвор;
3) моча;
4) отделяемое из дренажей;+
5) отделяемое из матки и брюшной полости. +

12. Для проведения профилактики кандидоза и дисбактериоза рекомендуется применять

1) амоксициллин;
2) антигистаминные препараты;
3) метронидазол;
4) флуконазол.+

13. Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев является

1) желчный пузырь;
2) кишечник;
3) матка;+
4) поджелудочная железа.

14. Какому классу по МКБ-10 соответствует акушерский перитонит?

1) D50-D89;
2) S00-T98;
3) М00-М99;
4) О00-О99.+

15. Лечение акушерского перитонита рекомендуется проводить в три этапа

1) интенсивная послеоперационная терапия;+
2) консервативная терапия;
3) предоперационная подготовка;+
4) хирургическое вмешательство.+

16. Мультидисциплинарный подход в терапии акушерского перитонита в отделении интенсивной терапии подразумевает участие в лечении

1) акушера-гинеколога;+
2) гастроэнтеролога;
3) реаниматолога;+
4) терапевта;+
5) хирурга. +

17. На этапе постановки диагноза рекомендуется проводить

1) влагалищное исследование;+
2) измерение частоты пульса и артериального давления;+
3) инфузионную терапию;
4) общее физикальное обследование;+
5) термометрию.+

18. На этапе постановки диагноза рекомендуется проводить влагалищное исследование, которое должно включать

1) влагалищное пальцевое бимануальное исследование органов малого таза;+
2) осмотр наружных половых органов;+
3) осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах;+
4) тракции за шейку матки.

19. Назначение антибактериального лечения до получения результатов микробиологического исследования на этапе лечения имеет уровень убедительности рекомендаций

1) A;
2) B;+
3) C;
4) D.

20. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены

1) аэробно-анаэробными ассоциациями;+
2) грамм-положительными кокками;
3) неспорообразующими анаэробами;
4) энтеробактериями.

21. Первичный перитонит обусловлен

1) несостоятельностью швов на матке;
2) попаданием в брюшную полость инфицированного содержимого матки;+
3) проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника;+
4) ранением соседних органов во время операции;
5) эндометритом.

22. По клиническому течению выделяют

1) первичный перитонит;
2) перитонит с затяжным течением;+
3) перитонит с классическими признаками;+
4) перитонит со стертой клинической картиной.+

23. По степени распространенности выделяют

1) диффузный перитонит;+
2) отграниченный перитонит;+
3) разлитой перитонит;+
4) распространенный перитонит;+
5) серозный перитонит.

24. По характеру экссудата выделяют

1) гнойный перитонит;+
2) серозный перитонит;+
3) слизистый перитонит;
4) фибринозный перитонит. +

25. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, такие как

1) нарушение метаболических процессов со сдвигом в сторону анаболизма;
2) нарушение метаболических процессов со сдвигом в сторону катаболизма;+
3) нарушение функций жизненно важных органов и системы гемостаза;+
4) угнетение обменных процессов во всех тканях.+

26. При УЗИ рекомендуется проводить исследование

1) вен нижних конечностей;
2) на наличие свободной жидкости в брюшной полости;+
3) органов брюшной полости;+
4) органов малого таза;+
5) почек.

27. При акушерском перитоните для монотерапии рекомендуется использовать следующие препараты

1) имапенем;+
2) меропенем;+
3) метронидазол;
4) цефепим.+

28.

При нормальном течение послеоперационного периода инфузионную терапию можно прекратить на

1) 2-е сутки;
2) 3-е сутки;+
3) 5-е сутки;
4) 7-е сутки.

29. При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом

1) интраоперационно проводившейся антибактериальной терапии;
2) клинических проявлений;+
3) наиболее вероятного возбудителя;+
4) обсемененности первичного очага инфекции.+

30. Причинами акушерского перитонита могут быть

1) кольпит;
2) массивная кровопотеря в родах;
3) несостоятельность швов на матке после кесарева сечения;+
4) послеродовой эндометрит;+
5) хориоамнионит в родах.+

31. Проведение МРТ-исследования органов малого таза на этапе постановки диагноза имеет уровень убедительности рекомендаций

1) A;+
2) B;
3) C;
4) D.

32. Реактивная стадия перитонита обычно продолжается

1) 24часа;+
2) 36 часов;
3) 72 часа;
4) >72 часов.

33. Рекомендуется на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования дифференцировать перитонит (в реактивной стадии) с

1) внутрибрюшным кровотечением;+
2) калькулезным холециститом;
3) острым гнойным пиелонефритом;+
4) тяжелой формой эндометрита.+

34. Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение

1) 1 года;+
2) 2 лет;
3) 3 месяцев;
4) 6 месяцев.

35. Стадия перитонита, длительность которой составляет 24-72 часа

1) гипертермическая;
2) реактивная;
3) терминальная;
4) токсическая.+

36. Терминальная стадия перитонита обычно продолжается

1) 24 часа;
2) 36 часов;
3) 72 часа;
4) >72 часов. +

37. У большинства пациенток с акушерским перитонитом при пальпации отмечается болезненность

1) в области дна матки и боковых стенок;+
2) в области придатков;
3) в правой подвздошной области;
4) в эпигастральной области.

38. Целями лечения акушерского перитонита являются

1) исчезновение инфекционно-воспалительного процесса;+
2) клиническое выздоровление;+
3) нормализация лабораторных показателей;
4) предотвращение развития осложнений;+
5) удаление гнойного очага.+

39. Чаще всего акушерский перитонит возникает после

1) кесарева сечения;+
2) массивного акушерского кровотечения;
3) позднего самопроизвольного выкидыша;
4) физиологических родов.

40. Эффективность терапии рекомендуется оценивать на основании следующих параметров

1) нормализация лабораторных показателей;+
2) нормализация температуры тела;
3) стабилизация состояния больной;+
4) стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции;+
5) улучшение функции жизненно важных органов. +

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Акушерство и гинекология.

← Тест с ответами по теме «Артифициальный аборт: общие аспекты»↑ Тесты НМО Тест с ответами по теме «Методы обнаружения различных групп биологически активных веществ (эфирные масла, алкалоиды, сердечные гликозиды и др.) в лекарственном растительном сырье» →

Перитонит в акушерстве

В акушерской практике перитонит чаще всего возникает после кесарева сечения (0,3-1,5 %), но может быть и после инфицирования родовых путей вследствие их травмы в процессе родоразрешающих влагалищных операций. Крайне редко при заражении во время беременности гонореей возможно развитие перитонита как до самопроизвольных родов, так и после них. Основной причиной перитонита является несостоятельность швов на матке после кесарева сечения или инфицированная матка.

Патогенез. Акушерский перитонит при несостоятельности послеоперационной раны на матке развивается в ответ на попадание из матки в брюшную полость инфицированного агента и детрита. Если источником перитонита является выраженный эндометрит, то инфицирование распространяется по трубам. Большое значение в развитии воспалительного процесса в брюшной полости имеет вирулентность микроорганизмов и иммунная защита.

В зависимости от защитных сил организма процесс либо купируется, либо возникает разлитой перитонит. Защитная реакция организма проявляется активацией иммунитета, экспрессией противовоспалительных интралейкинов с одновременным снижением выделения провоспалительных интралейкинов. При этом повышается концентрация провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли a

(ФНОa), ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8. Провоспалительные медиаторы способствуют привлечению в очаг воспаления нейротрофилов, Т- и В-лимфоцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови. Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов в крови способствует нарушению микроциркуляции в очаге воспаления, брюшине: спазм прекапиллярных сфинктеров, паралитическое расширение артериол. В результате нарушения проницаемости микрососудов жидкая часть крови вместе с форменными элементами выходит из сосудистого русла.

Одновременно активируются фагоцитоз повреждающих агентов, а также регенерация и репарация поврежденных структур.

Если не возникает отграничение процессов воспаления, то происходит накопление медиаторов воспаления в кровеносном русле с усилением проявления заболевания и нарастанием экзотоксикоза.

Перитонит любого генеза сопровождается парезом кишечника. В настоящее время это объясняют наличием автономной интрамуральной нервной структурой кишечной стенки, «водителем ритма» который предположительно локализуется в области двенадцатиперстной кишки. Предполагают, что под влиянием воспаления висцеральной и в определенной мере париетальной брюшины рефлекторно подавляется перистальтика кишечника. Паретическое расширение и переполнение содержимым кишечных петель приводят к ишемии и гипоксическому повреждению интрамурального нервного аппарата. Сначала при этом утрачивается способность передавать импульсы, а затем и воспринимать их мышечными клетками кишечника. В условиях пареза кишечника микроорганизмами, вегетирующими в кишечнике, выделяются эндо- и экзотоксины, нарушается активная реабсорбция и происходит переполнение кишечника жидким содержимым.

Стенка кишечника становится проходимой для микроорганизмов и токсинов.

Парез кишечника приводит к высокому стоянию диафрагмы, а следовательно, и к легочной недостаточности.

Тяжелые потери жидкости, усугубляющиеся высокой лихорадкой, рвотой, обусловливают снижение как объема циркулирующей крови, так и сердечного выброса, способствуя развитию эндотоксического шока. Наблюдаются выраженные изменения микроциркуляции, повышение активности протеолитических ферментов и внутрисосудистого свертывания крови с коагулопатией потребления.

В связи с высокой лихорадкой происходит усиление метаболизма и эндогенная интоксикация, которая усугубляется в результате поступления в брюшную полость через измененную стенку кишки продуктов аутолиза кишечного содержимого, а также бактериальных токсинов, лизосомальных ферментов, кининов и других продуктов повышенного протеолиза.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина перитонита после кесарева сечения отличается от перитонита в хирургической практике. Акушерский перитонит имеет раннее начало после кесарева сечения, его клинические проявления стерты.

Симптомы интоксикации появляются на 2-3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, повышение температуры тела до 38°C и выше, может быть озноб. При объективном обследовании отмечаются некоторая сухость языка и, что особенно важно, выраженный парез кишечника, а также тахикардия, несоответствующая температуре. Симптомов раздражения брюшины, свойственных перитониту в хирургической практике, после кесарева сечения либо нет, либо они выражены слабо. Анализ крови свидетельствует о лейкоцитозе и сдвиге формулы влево (увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов).

При УЗИ визуализируются раздутые петли кишечника, заполненные гипоэхогенным содержимым, определяется гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, а также в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке после кесарева сечения свидетельствует неравномерная толщина стенки матки в проекции шва по данным УЗИ, жидкостные структуры, симптомы «ниши» в этой области.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости также выявляются признаки пареза кишечника: раздутые петли и утолщение его стенок. При динамической паретической непроходимости определяются уровни жидкости в кишечнике.

В последующем симптомы перитонита нарастают: появляются рвота, частый жидкий стул; сохраняется высокая температура тела; язык становится не только сухим, но и обложенным белым налетом; отмечается положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В крови наблюдается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена, но это не имеет существенного значения, так как ее повышение сопровождает беременность и ранний послеродовый период.

Лечение. При подозрении на перитонит следует оценить состояние послеродовой матки. Если имеются симптомы эндометрита, то его интенсивно лечат.

Лечение предполагаемого перитонита после кесарева сечения начинают с инфузии жидкости, борьбы с инфекцией, парезом кишечника, метаболическими нарушениями, проводят иммунокоррекцию.

Внутривенно вводят как кристаллоиды под контролем ЦВД (до 1500-2000 мл), так и коллоиды (400-500 мл).

При первом же подозрении на перитонит следует использовать антибиотики широкого спектра действия.

Для устранения пареза кишечника производится декомпрессия желудочно-кишечного тракта (дренирование желудка зондом), а затем назначают средства, усиливающие моторную деятельность кишечника: 1 мл 0,1% раствора прозерина на 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия внутривенно. С той же целью ставят клизму с гипертоническим раствором.

При перитоните рекомендуется также применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеиназ (тросиол, контрикал, гордокс, пантрипин). Эти препараты тормозят кининогенез, фибринолиз, а также блокируют микробные протеиназы.

Иммунотерапия включает в себя применение пентаглобина.

При неэффективности терапии и нарастании симптомов перитонита проводят чревосечение. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния шва на ране матки, выраженности эндометрита и перитонита. При гнойном разлитом перитоните на фоне выраженного эндометрита и несостоятельности швов производят экстирпацию матки без придатков с тщательной санацией и дренированием брюшной полости.

Если при чревосечении обнаруживаются полноценная матка, без дефекта в области разреза (хорошо лежат швы) и серозно-фиброзный выпот, то можно ограничиться санацией и дренированием брюшной полости и продолжать интенсивную терапию.

При выраженном парезе кишечника можно применить его дренирование введением зонда per os в двенадцатиперстную кишку.

В настоящее время при несостоятельности раны на матке после кесарева сечении и симптомах перитонита эффективно осуществляют органосохраняющие операции: иссекаются измененные края раны на матке и накладываются отдельные швы синтетическими нитями. Проводятся дренирование брюшной полости и интенсивная терапия перитонита.

Подобные операции производятся высококвалифицированными специалистами и в учреждениях, оснащенных современным оборудованием.

Профилактика перитонита складывается из нескольких моментов. Во-первых, необходима взвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву сечению. Во-вторых, операцию следует выполнять на высоком профессиональном и техническом уровне.

При кесаревом сечении большое значение имеют способ ушивания раны и шовный материал. Предпочтительнее использовать синтетические нити.

Vernix Caseosa Перитонит после вагинальных родов

Список журналов
Представитель Clin Med Insights
т.6; 2013
PMC3798294

Clin Med Insights Case Rep. 2013; 6: 147–152.

Published online 2013 Oct 10. doi: 10.4137/CCRep.S12771

, ¹ , ¹ , ² , ¹ and ^1, ³

Author information Copyright and License information Заявление об отказе от ответственности

Введение

Vernix caseosa перитонит (VCP) — очень необычное осложнение, вызванное воспалительной реакцией на излитие амниотической жидкости в брюшную полость матери. Сообщалось о 27 случаях, и все они произошли после кесарева сечения.

Представление случая

Мы представляем случай VCP после вагинальных родов; это может быть первый зарегистрированный случай после вагинальных родов. Г-жа А., 28 лет, беременность 3, пара 2, с одним предшествующим кесаревым сечением, поступила на 41 неделе беременности при активных родах. Вакуумная экстракция была проведена, чтобы родить здорового ребенка мужского пола, 4,410 кг, оценка по шкале Апгар 7, 8. У нее появились лихорадка, острая боль в животе и вздутие живота примерно через 3 часа после родов. Поставили диагноз острый живот. Выполнена лапаротомия, которая не выявила ни разрыва рубца на матке, ни других неотложных хирургических состояний, но 500 мл мутной жидкости и немного творожистого материала на серозной поверхности всех внутренних органов. Взяли биопсию. Она прошла курс антибиотиков, и ее выздоровление было полным. По результатам гистологического исследования перитонеальной жидкости и биопсии ткани был поставлен диагноз ВКП.

Заключение

Клинический диагноз перитонита, вызванного первородной смазкой, следует рассматривать у пациенток с острым животом в послеродовом периоде после вагинальных родов.

Ключевые слова: первородный казеозный перитонит, вагинальные роды, лапаротомия

первородный казеозный перитонит (ВКП) — очень редкое осложнение, вызванное воспалительной реакцией на излитие амниотической жидкости в брюшную полость матери; в литературе сообщалось только о 27 случаях этого заболевания. ¹ ^– ³ Все описанные случаи произошли после кесарева сечения. ¹ ^– ¹⁸ Предыдущие публикации в этой области были идентифицированы поиском PubMed с использованием поисковых слов «первородная смазка», «казеоза», «перитонит», «диагноз» и «лечение». Сообщалось только о трех случаях, у которых симптомы появились в антенатальном периоде. ⁷ ^, ¹¹ Остальные случаи диагностированы в послеродовом периоде после операции кесарева сечения без осложнений. Сообщалось о недавнем случае VCP, который произошел через 5 недель после кесарева сечения, что является самым продолжительным периодом для такого представления до сих пор. ¹⁵

Считается, что попадание первородной смазки в брюшную полость вызывает воспалительную реакцию, вызывающую симптомы, напоминающие острый живот. Несмотря на то, что излитие околоплодных вод в брюшную полость при кесаревом сечении практически неизбежно и обычно незначительно в плане симптоматики, редко оно может прогрессировать до перитонита. ¹³ Точный механизм, приводящий к развитию такого осложнения, неизвестен. ⁸

Мы представляем случай перитонита, вызванного первородной смазкой, диагностированной вскоре после вагинальных родов у пациентки, перенесшей ранее кесарево сечение. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай ВКП после вагинальных родов.

Г-жа А, 28 лет, G3, параграф 2, поступила на 41-й неделе беременности в период активных родов с началом регулярных схваток примерно за 1 час до поступления. В анамнезе не было разрыва плодных оболочек, и у нее не было предыдущих проблем со здоровьем.

У нее было кесарево сечение в нижнем сегменте в срок в 2005 г. по поводу неудовлетворительного состояния плода, после чего в 2010 г. произошли нормальные вагинальные роды ребенка весом 3,5 кг. Антенатальное ультразвуковое исследование в 14 недель показало нормальные результаты для беременности, и яичники были нормальными.

При поступлении в родзал общее состояние удовлетворительное, жизненные показатели: температура 37,2 °С, ЧСС 110 уд/мин, АД 115/70, частота дыхания 18– 20 вдохов в минуту и 100% насыщение кислородом на комнатном воздухе. Устье шейки матки расширено на 8 см, верхнее предлежание на 2 см выше седалищной ости. Произведен искусственный разрыв плодных оболочек, амниотическая жидкость чистая. В связи с повторными сердечными сокращениями плода была выполнена вакуум-экстракция, и родился ребенок мужского пола массой 4,410 кг с оценкой по шкале Апгар 7 баллов через 1 минуту и 8 баллов по шкале Апгар через 5 минут.

Результаты исследований при поступлении: гемоглобин: 12,9 г/дл; тромбоциты: 158 × 10 ⁹ /л; количество лейкоцитов (WBC): 10,6 × 10 ⁹ /л; полиморфы: 75%; и лимфоциты: 16%.

Через три часа после родов у нее поднялась температура 37,9 °C, после чего появились боли и вздутие живота. При общем осмотре частота пульса увеличилась до 118 ударов в минуту, клинической бледности и желтухи не было. Другие ее жизненные показатели были следующими: артериальное давление 105/70, частота дыхания 20–22 вдоха/минуту и сатурация кислорода 100% на комнатном воздухе.

Системное обследование показало мягкий, слегка вздутый живот с генерализованной диффузной болезненностью. При осмотре брюшной полости не было выявлено ригидности, запирания или аномальной массы.

Результаты дальнейших исследований были следующими: лейкоциты 17,4 с полиморфно-ядерными лейкоцитами 93%; лимфоциты 3%; гемоглобин 11,6 г/дл; и тромбоцитов, 149.

При УЗИ органов брюшной полости: значительное количество свободной жидкости в гепаторенальном и лиеноренальном углах, а также в малом тазу, нормальные яичники и нормальная послеродовая матка, небольшая гемангиома в печени.

Была проведена перекрестная консультация с общим хирургом, который посоветовал провести компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с контрастом, и была начата подготовка к этой процедуре. Однако, поскольку боль в животе усилилась в течение следующих 2 часов, было принято решение не проводить это исследование, а продолжить более радикальное лечение.

Принято решение о лапаротомии с учетом возможных дифференциальных диагнозов разрыва рубца на матке или других неотложных хирургических состояний. Лапаротомия выполнялась в сотрудничестве с хирургом. Операционные данные: около 500 мл мутной жидкости в брюшной полости с участками творожистого материала на серозной поверхности всех внутренних органов; матка интактна, с интактными маточно-пузырной складкой брюшины, передней и задней стенками матки. Кроме того, яичники и фаллопиевы трубы были в норме. Аппендикс, печень, селезенка и кишечник были в норме.

Биопсия была взята из прилежащих мезентериальных лимфатических узлов, которые были немного увеличены. Вскрывают маточно-пузырную складку для осмотра матки. Нижний сегмент оказался неповрежденным. Некоторые участки творожистого материала, немного перитонеальной жидкости и биоптаты сальника были взяты и отправлены на гистопатологию. Для перитонеального лаважа использовали около 1 л физиологического раствора.

После операции ей вводили цефтриаксон и метронидазол внутривенно. Выздоровление прошло гладко, выписана на 5-е сутки после операции.

Гистопатологическое исследование перитонеальной жидкости и творожистого материала показало множество кератиновых чешуек и редкую чешуйку, смешанную с тяжелым смешанным воспалительным инфильтратом из нейтрофилов и лимфоядерных клеток, а также очень редкую гигантскую клетку, но гранулем, казеоза или некроза не было очевидно. Биопсия сальника показала множество участков кератиновых чешуек и неспецифического смешанного воспаления; ни гранулем, ни казеоза не наблюдалось. Биопсия брыжеечных лимфатических узлов показала неспецифические реактивные изменения. На основании результатов исследования содержимого брюшины и сальника был поставлен диагноз ВЦП. Некоторые гистопатологические находки изображены на и .

Открыть в отдельном окне

Микрофотография, на которой видны волосы лануго (стрелка) среди клеток острого воспаления, кератиновых чешуек и безъядерных чешуек.

Открыть в отдельном окне

Безъядерная клетка плоского эпителия (стрелка), окруженная кератиновыми чешуйками, и острая воспалительная реакция.

Vernix caseosa, сыроподобный белый кожный материал, покрывающий кожу новорожденного, состоит из смеси секрета сальных желез, волосков лануго и слущенных плоских клеток. Эти плоскоклеточные клетки описываются как происходящие из перидермы плода. В амниотической жидкости присутствуют многочисленные плоскоклеточные клетки. ⁴ ^, ⁵ Начало перитонита, вызванного первородной смазкой, возникающей после неосложненного кесарева сечения, объясняется неполным перитонеальным лаважем излитых околоплодных вод, ⁷, хотя это излитие обычно незначительно и лишь изредка прогрессирует до перитонит. ¹³ Davis et al ⁷ и Schwartz et al ¹¹ сообщили, что перитонит, вызванный первородной смазкой, может быть инициирован антенатальным или интранатальным подтеканием амниотической жидкости, предполагаемыми механизмами которого являются маточно-трубный рефлюкс, ⁷ ^, ¹⁵ и недиагностированная перфорация матки. ¹¹ В нашем случае перфорация матки была полностью исключена, но нельзя было исключить интранатальный маточно-трубный рефлюкс, поэтому мы поддерживаем эту гипотезу как вероятный инициирующий фактор патологии у данной пациентки.

Хотя точная причина последующего развития перитонита неизвестна, были предложены различные теории. И меконий, и ороговевшие клетки плоского эпителия обладают способностью индуцировать активную воспалительную реакцию, коллективно или по отдельности, скорее всего, за счет механического раздражения ⁶ — первое на фоне неонатального мекониевого перитонита, вторичного по отношению к перфорации кишечника, второе на фоне разрыва ороговевших кист, дермоидных кист и ороговевающих новообразований. Интересно, что меконий состоит в основном из проглоченной амниотической жидкости (которая содержит безъядерные чешуйчатые клетки и волоски лануго, полученные из первородной смазочной жидкости). ⁹ Кроме того, известно, что прямое попадание мекония в брюшную полость может спровоцировать гранулематозный перитонит. Концентрация первородной смазки в амниотической жидкости может иметь патогенетическое значение.

Реакция гиперчувствительности может возникнуть в результате сенсибилизации, возникшей в результате предыдущей беременности и родов (как у повторнородящих), или в результате антенатального первичного события. ³ В соответствии с реакциями гиперчувствительности, слишком мало сообщений о случаях, чтобы увидеть, имеют ли повторнородящие более преувеличенные реакции, и это потенциально является предметом будущих исследований.

Основными симптомами ВКП являются генерализованная сильная боль в животе, гипертермия, перитонизм и повышение уровня лейкоцитов при неубедительных или нормальных результатах визуализации. Он может проявляться в течение нескольких дней или недель после провоцирующего события. Следует исключить другие причины перитонизма, включая внутрибрюшинный сепсис, эндометрит, повреждение кишечника, аппендицит, холецистит, перфорацию полых органов и разрыв матки. Представленный случай имел признаки изложенного выше сценария.

Обнаружение белых и желтых сырообразных бляшек в брюшной полости и на серозных поверхностях внутренних органов, таких как сальник и аппендикс, во время лапароскопии/лапаротомии должно вызвать подозрение на ВКП. Отсутствие воспаленных органов при наличии этих пятен на серозных поверхностях является непременным условием ВКП. ⁸ Соответствующие биопсии серозной оболочки необходимы для подтверждения диагноза при отсутствии других идентифицируемых патологий. Выводы в случае, который мы представили, аналогичны изложенным выше, и последующие протоколы управления основаны на принципах, изложенных выше.

Гистологическое исследование творожистых белых экссудатов показывает, что они имеют фибринозную природу, содержат эпителиальные чешуйчатые клетки, волосы лануго и, возможно, кожное сало. Характерные слущенные плоскоклеточные клетки появляются поодиночке или в скоплениях и имеют многоугольную или яйцевидную форму. Ядра отсутствуют; однако часто присутствуют ядерные призраки. Сообщается, что характерна повышенная активность фермента кислой фосфатазы. ⁴ ^, ⁵

В случаях перитонита, вызванного первородной смазкой, возникающего вскоре после родов, преобладающим первичным реагентом являются нейтрофилы, что характерно для нашего случая, так как оно возникло вскоре после родов. Через несколько дней обычно проявляются как острая воспалительная реакция, так и реакция на инородное тело. Случаи, возникающие в более отдаленные сроки после родов, демонстрируют преимущественно гранулематозные реакции на инородное тело. ⁷ ^, ⁹

Tawfik et al ⁶ предложили предоперационную КТ и тонкоигольную аспирационную цитологию в подозрительных случаях. Недавнее исследование показало, что радиологическая визуализация может идентифицировать поражения брюшной стенки или брюшной полости, а диагноз может быть поставлен с помощью биопсии под визуальным контролем. ¹ Однако это не всегда практично, и многие пациенты подвергаются хирургическому исследованию.

В нашем случае острая картина у пациентки с предшествующим кесаревым сечением вскоре после инструментальных вагинальных родов заставила нас заподозрить разрыв рубца на матке с последующим гемоперитонеумом, что побудило нас приступить к хирургическому исследованию; Поэтому КТ считали ненужным. Диагностическая и диагностическая лапароскопия ¹⁴ с интраоперационным гистологическим исследованием творожистого экссудата могло бы предотвратить диагностическую лапаротомию со срединным разрезом, хотя такая процедура не обеспечила бы полноценного лечения при подозрении на разрыв матки. Тот факт, что пациентка поступила в родах с лихорадкой, тахикардией и гистопатологическими данными нейтрофильной инфильтрации, указывает на интранатальное провоцирующее событие (наиболее вероятно, в частности, маточно-трубный рефлюкс), поскольку во время лапаротомии было обнаружено, что предыдущий рубец не поврежден.

Хотя в нашем случае не было необходимости в удалении каких-либо внутренних органов, во многих случаях, описанных в литературе, были значительные дополнительные процедуры при лапаротомии, включая холецистэктомию, ⁵ аппендэктомию, ¹ ^, ³ ^{, ^{8 ^, ¹¹ частичная колэктомия, ⁹ тотальная гистерэктомия, ¹² двусторонняя сальпингэктомия, ⁸ ^, ¹² и т. д.}}

По сообщениям многих авторов, рассматривались различные варианты консервативного лечения. ⁷ ^, ⁹ ^, ¹⁰ ^, ¹² Некоторые авторы поддерживают послеоперационную антибактериальную терапию. ⁴ ^– ⁶ ^, ⁸ ^, ¹¹ ^, ^{, когда стероидная терапия была исключена при наличии резистентных инфекций два 15} . ⁸ Эти авторы ⁸ постулировали, что стероиды значительно улучшают клиническое течение за счет подавления воспалительной реакции, тем самым способствуя выздоровлению, достигнутому в их случаях. Все рассмотренные выше методы лечения остаются эмпирическими и противоречивыми, поскольку ни один из них не основан на фактических данных. Мы считаем, что необходимо более всестороннее исследование VCP, чтобы установить более универсальную схему лечения.

Stuart et al ³ сообщили о серьезных заболеваниях после первоначального диагноза ВКП, включая кишечную непроходимость, которые потребовали дальнейших оперативных вмешательств. Таким образом, хотя ВКП может быть самоограничивающимся и может разрешиться только консервативным лечением, авторы предлагают контролировать послеоперационное течение у пациентов с диагнозом ВКП, поскольку могут возникнуть отсроченные осложнения.

Клинический диагноз перитонита, вызванного первородной смазкой, следует рассматривать у пациенток с острым животом в послеродовом периоде.

VCP является нечастой причиной послеродового перитонита, вызванного излиянием амниотической жидкости в брюшную полость. Ранее о нем сообщалось только после кесарева сечения, но он также может возникать даже после вагинальных родов (как показано в представленном случае), поскольку провоцирующее событие может произойти в антенатальном или интранатальном периоде. Диагноз ВКП следует иметь в виду у любой пациентки с послеродовым острым животом. Характерные интраоперационные находки и интраоперационная диагностика с участием патологоанатома могут помочь в принятии решения относительно применяемого метода лечения, что может привести к более консервативному подходу и, таким образом, предотвратить ненужные инвазивные процедуры.

Вклад авторов

SAS, FIAD, IAS и MFD принимали непосредственное участие в ведении дела. С.Н. предоставил патологоанатомический анализ. SAS и FIAD подготовили первоначальный проект рукописи, а также провели поиск литературы. МФД внес дополнительные изменения/дополнения в рукопись и провел дальнейший литературный поиск. Все авторы прочитали, предложили изменения и одобрили окончательный вариант рукописи.

Конкурирующие интересы

Авторы не сообщают о потенциальном конфликте интересов.

Раскрытие информации и этика

В качестве требования публикации авторы предоставили подписанное подтверждение соблюдения ими этических и правовых обязательств, включая, помимо прочего, соблюдение рекомендаций ICMJE в отношении авторства и конкурирующих интересов, что статья не находится на рассмотрении публикация или публикация в другом месте, их соответствие юридическим и этическим принципам, касающимся участников исследований на людях и животных (если применимо), и что было получено разрешение на воспроизведение любого материала, защищенного авторским правом. Эта статья прошла слепую независимую экспертную оценку. Рецензенты сообщили об отсутствии конкурирующих интересов.

Финансирование

Авторы не раскрывают источники финансирования.

1. Myers JR, Fernando C. Радиология перитонита казеозной сыворотки: клинический случай и обсуждение. J Med Imaging Radiat Oncol. 2011;55(3):301–3. [PubMed] [Google Scholar]

2. Wisanto E, D’Hondt M, Aerts R, Geboes K, De Hertogh G, Sagaert X. Дрянный диагноз. Ланцет. 2010;376(9740):564. [PubMed] [Google Scholar]

3. Стюарт О.А., Моррис А.Р., Бабер Р.Дж. Перитонит Vernix caseosa — уже не редкость и не безобидность: серия случаев. Представитель J Med Case, 2009 г.;3:60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Selo-Ojeme D. Казеозный перитонит Vernix. J Obstet Gynaecol. 2007;27(7):660–3. [PubMed] [Google Scholar]

5. Каммингс Б., Скарт Х.М., Тран Х.Т., Уолли В.М. Перитонит Vernix caseosa, проявляющийся после родов острым холециститом. Может J Surg. 2001;44(4):298–300. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Tawfik O, Prather J, Bhatia P, Woodroof J, Gunter J, Webb P. Казеозный перитонит Vernix как редкое осложнение кесарева сечения. Отчет о случае. J Reprod Med. 1998;43(6):547–50. [PubMed] [Google Scholar]

7. Davis JR, Miller HS, Feng JD. Перитонит Vernix caseosa: сообщение о двух случаях с антенатальным началом. Ам Джей Клин Патол. 1998;109(3):320–3. [PubMed] [Google Scholar]

8. Mahmoud A, Silapaswan S, Lin K, Penney D. Vernix caseosa: необычная причина перитонита после кесарева сечения. Am Surg. 1997;63(5):382–5. [PubMed] [Google Scholar]

9. Джордж Э., Лейзер С., Циммер Х.Л., Симоновиц Д.А., Агресс Р.Л., Нордин Д.Д. Казеозный перитонит Vernix. Нечастое осложнение кесарева сечения с характерными гистопатологическими особенностями. Ам Джей Клин Патол. 1995;103(6):681–4. [PubMed] [Google Scholar]

10. Boothby R, Lammert N, Benrubi GI, Weiss B. Казеозная гранулема Vernix: редкое осложнение кесарева сечения. South Med J. 1985; 78 (11): 1395–6. [PubMed] [Google Scholar]

11. Шварц И.С., Белло Г.В., Фейгин Г., Шерман Д.Х. Казеозный перитонит матери после преждевременного разрыва плодных оболочек. ДЖАМА. 1985;254(7):948–50. [PubMed] [Google Scholar]

12. Herz MG, Stanley WD, Toot PJ, Freedman SI, Ang EP. Симптоматическая внутрибрюшинная гранулема мекония у матери: отчет о двух случаях. Диагностика Gynecol Obstet. 1982;4(2):147–9. [PubMed] [Google Scholar]

13. Крумерман М.С., Пулио Г.Дж. Казеозный перитонит матери: редкие осложнения кесарева сечения. NY State J Med. 1976; 76 (11): 1879–80. [PubMed] [Google Scholar]

14. Bailey JG, Klassen D. Лапароскопический опыт лечения перитонита казеозной смазкой. Surg Endosc. 2012;26(11):3317–9. [PubMed] [Google Scholar]

15. Чемберс А.С., Патил А.В., Алвес Р., Хопкинс Дж.К., Армстронг Дж., Лоуренс Р.Н. Отсроченное проявление первично-казеозного перитонита. Энн Р. Колл Surg Engl. 2012;94(8):548–51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Фридман С.И., Анг Э.П., Герц М.Г., Стэнли В.Д., Тут П.Дж. Мекониевые гранулемы у пациенток после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 1982;59(3):383–5. [PubMed] [Google Scholar]

17. Nuñez C. Казеозный перитонит Vernix. Ам Джей Клин Патол. 1996;105(5):657. [PubMed] [Google Scholar]

18. Целлерс Р.А., Балай Р.Р. Осложнения после кесарева сечения. Ам Джей Клин Патол. 1996;105(2):251. [PubMed] [Академия Google]

Статьи из журнала Clinical Medicine Insights. Отчеты о клинических случаях предоставлены здесь SAGE Publications

Симптомы, лечение, типы и выборы

, написанные Риком Ансоргом

в этой статье

Симптомы перитонита
Причины перитонита
Предотвращение перитонита
.

При отсутствии лечения перитонит может быстро распространяться в кровь (сепсис) и другие органы, приводя к полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому, если у вас разовьется какой-либо из симптомов перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью и лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения.

Симптомы перитонита

Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро переходит в постоянную сильную боль в животе, усиливающуюся при любом движении.

Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать:

Болезненность или вздутие живота
Озноб
Лихорадка
Жидкость в брюшной полости или дефекация
Рвота

Причины перитонита

Два основных типа перитонита: первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости допускает проникновение инфекционных организмов в брюшину. Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у больных циррозом печени. До 10% могут умереть от вторичного перитонита.

К наиболее частым факторам риска первичного спонтанного перитонита относятся:

Заболевания печени с циррозом . Такое заболевание часто вызывает накопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию.

Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, предполагающий имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови у людей с почечной недостаточностью. Это связано с более высоким риском перитонита из-за случайного загрязнения брюшины через катетер.

К частым причинам вторичного перитонита относятся:

Разрыв аппендикса, дивертикул или язва желудка
Заболевания органов пищеварения, такие как болезнь Крона и дивертикулит
Панкреатит
желчный пузырь или аппендикс
Хирургия
Травма живота, например, ножевое или огнестрельное ранение

Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или инородные вещества в брюшной полости, такие как барий.

Диагностика перитонита

При появлении каких-либо симптомов перитонита немедленно обратитесь к врачу. Своевременное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание болей в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано накоплением лейкоцитов, борющихся с инфекцией.

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, которые вызывают резкое падение артериального давления, недостаточность органов и смерть, необходимо быстро поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни и проведет тщательный медицинский осмотр, включая оценку напряжения и болезненности в животе.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

Анализы крови и мочи
Визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ)
Исследовательская хирургия

жидкость из брюшной полости забирают через тонкую иглу и проверяют на наличие инфекции. Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Если у вас диагностирован перитонит, вас госпитализируют. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если недостаточность органов из-за сепсиса разовьется как осложнение инфекции. Такое лечение может включать внутривенное введение жидкостей, препараты для поддержания артериального давления и пищевую поддержку.

Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в перитонеальное пространство, стратегия, которая, как показали некоторые исследования, более эффективна, чем внутривенные лекарства.

Во многих случаях требуется неотложная операция, особенно если перитонит был вызван такими состояниями, как аппендицит, прободная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, удаляется хирургическим путем. То же самое происходит с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией.

Во время госпитализации за вами будут внимательно следить на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии.

Профилактика перитонита

Некоторым людям с циррозом печени и асцитом врач может назначить антибиотики для профилактики перитонита.

Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов самообслуживания, которым обучают во время начального обучения.

Если вы проходите перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам:

Тщательно вымойте руки, включая участки между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
Носите маску для рта/носа во время обмена.