Визуализация вагинального кровотечения на ранних сроках беременности

Кровотечение в первом триместре беременности является частым явлением. Хотя обычно не имеет необратимых последствий, может быть признаком осложнения, такие как угроза аборта или неудачная внутриматочная беременность, или другая серьезная патология, такая как внематочная беременность или гестационный трофобластическая болезнь. Знакомство с образными образами этих важно, так как неверный диагноз может нанести вред матери, плод или и то, и другое. В этом обзоре основное внимание будет уделено наиболее частым причинам кровотечения в первом триместре, их визуализационные проявления и диагностические алгоритмы.

Визуализация при беременности

Радиология играет важную роль в выявлении и диагностике ранних осложнения беременности, при этом ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом визуализации модальность. Почти все случаи кровотечения в первом триместре могут быть адекватно оценивается с помощью комбинации клинической оценки, сыворотки Анализ на β-ХГЧ и УЗИ, предпочтительно эндовагинальным методом.

Магнитный резонансная томография играет ограниченную роль, особенно если УЗИ технически неадекватным или в условиях неопределенного придатка масса. По сути, КТ не играет никакой роли в оценке первого триместра. кровотечение. Эти рекомендации и дальнейшее обсуждение изложены в самая последняя редакция Критериев соответствия ACR для первого Триместр кровотечения (таблица 1). ¹

Ультразвуковые изображения можно получить трансабдоминально или эндовагинально подходы; обычно оба используются в тандеме. Трансабдоминальное сканирование обычно получается первым, с более низкой частотой криволинейной или векторной преобразователь, обычно 4-6 МГц. Это обеспечивает большое поле зрения, оптимальна для демонстрации больших или широко распространенных процессов, таких как большие массы придатков или гемоперитонеум. Эндовагинальное УЗИ обычно требуется для более детальная оценка состояния матки и яичников. Эндовагинальный пробники используют более высокую частоту, обычно 8-10 МГц, что дает повышенное разрешение за счет меньшего проникновения в ткани.

Так как точные измерения ранних гестационных процессов имеют решающее значение, по возможности следует использовать эндовагинальную визуализацию. За это обзор, все ссылки на размеры основаны на эндовагинальных измерениях, если только иначе указано.

Нормальное раннее развитие

Сначала появляется децидуальная реакция

Хотя первый триместр начинается в первый день последнего менструальный период, оплодотворение происходит примерно через две недели, знаменующий начало периода зачатия первого триместра (менструальный возраст 3-5 недель). Имплантация бластоцисты в эндометрия возникает на четвертой менструальной неделе, когда эндометрий называют децидуальной оболочкой. ² За это время очень ранний хорионический мешок может быть виден как небольшой заполненный жидкостью мешок с эхогенным ободком, расположенным эксцентрично в пределах эндометрия, известный как «внутридецидуальный знак» (рис. 1).

3 Это может быть наблюдается уже в 4,5 недели и почти на 100% специфичен для внутриутробная беременность (ВМП), хотя его чувствительность составляет всего 60-68%. ⁴ Это предшествует «двойному децидуальному знаку», который состоит из двух концентрические эхогенные кольца: децидуальная капсула, окружающая гестационный мешок и децидуальная париетальная оболочка, представляющая противоположную стенка эндометрия, часто отделенная тонким скоплением жидкости внутри полости эндометрия (рис. 2). ⁵ Аналогично интрадецидуальный признак, двойной децидуальный признак весьма специфичен, но нечувствительный; кроме того, желточный мешок может быть виден до появления этого признака. очевидно, что делает его менее полезным для подтверждения ранней IUP. Важно, следует дифференцировать эти два ранних признака IUP от жидкости скопление в эндометриальном канале, «псевдогестационном мешочке» (Рисунок 3).

Внешний вид желточного мешка

Желточный мешок является первой структурой, которую можно визуализировать в ранний гестационный мешок (хорионический мешок), обычно ко времени среднего диаметр плодного яйца (МПД) составляет 8-10 мм (рис. 4). ⁶ А в норме желточный мешок всегда меньше 6 мм в диаметре; желточный мешок больше более 6 мм почти на 100% специфичны для аномальной беременности. ⁷ Вскоре после появления желточного мешка зародыш обычно виден в примерно через 6 недель, когда СКО больше 16 мм, как небольшое эхогенная структура вдоль одной стороны желточного мешка. Сердечная деятельность может обычно идентифицируются к тому времени, когда становится виден эмбрион.

Формирование амниона и эмбриона

Формирование амниотического мешка совпадает с образованием желтка мешок, но обычно не виден на этой ранней стадии, вторичной по отношению к его очень тонкая мембрана. К 7 неделям беременности амниотический мешок становится видимым, когда он наполняется жидкостью и отделяется от зародыша (Рисунок 5). К тому времени, когда становится виден амниотический мешок, эмбрион может быть легко идентифицируется; отсутствие эмбриона или «симптом пустого амниона» высоко специфичен для неудачной беременности (рис.

6). ⁸ По мере увеличения амниотического мешка он постепенно облитерирует хорионический мешок с полным слиянием к 12 неделям гестационного возраста. ⁹

При отсутствии визуализации любого из вышеперечисленных параметров положительный β-ХГЧ в моче или сыворотке, беременность следует считать беременность неизвестной локализации, или PUL.

Неудавшаяся внутриматочная беременность

Знакомство со специфическими критериями США для диагностики несостоявшейся или анэмбриональная беременность («поврежденная яйцеклетка») (рис. 6) имеет важное значение. традиционно учил пороги дискриминации по размеру для объявления аномальная беременность была поставлена ​​под сомнение, ¹⁰ и Общество рентгенологов по УЗИ впоследствии приняло пересмотренные критерии; результаты их согласованного заявления конференции недавно было опубликовано. ¹¹ Вкратце, основная причина обновленные критерии заключались в повышении специфичности визуализации диагностика неудачного IUP для предотвращения нежелательного завершения очень ранняя, но потенциально жизнеспособная беременность.

Традиционное рентгенологическое обучение было «множеством 5». правило: 1) желточный мешок должен быть виден, когда средний размер плодного диаметр (GSD) >10 мм; 2) эмбрион должен быть виден, когда средний GSD >

15; и 3) сердцебиение должно присутствовать, когда коронка длина крестца (CRL) эмбриона > 5 мм. Хотя, вероятно, указывает на патологическая беременность, они неспецифичны. Строгое соблюдение этих критерии редко приводят к ложному диагнозу неудачного беременность, когда на самом деле существует потенциально жизнеспособная беременность, которая может быть поврежден вмешательством. Пересмотренные критерии диагностики невынашивания беременности следующие (табл. 2). ¹¹ Обратите внимание на увеличение CRL и пороговых значений среднего размера GSD, ниже которых не следует диагностировать неудачную беременность.

Одной из наиболее важных новых концепций является то, что диагностика неудачная беременность не должна быть сделана на основании единичного повышенного уровня β-ХГЧ измерение в настройке ПУЛ.

Нормальная беременность может развиться после УЗИ без ВМС и β-ХГЧ выше, чем традиционный дискриминационный порог 2000 или даже 3000 мМЕ/мл. ^12,13 Таким образом, диагноз замершей или внематочной беременности никогда не следует основываться на однократном измерении β-ХГЧ в отсутствие окончательного УЗИ Выводы.

Угроза аборта

Термин «угроза аборта» применяется к любой беременности сроком менее 20 недель с аномальным кровотечением, болью или схватками, с закрытым шейка матки. Кровотечения возникают до 27% беременностей, с последующим риск выкидыша примерно 12%. ¹⁴

Субхориальное кровотечение

Субхорионическое или перигестационное кровотечение наблюдается примерно у 20% женщин с угрожающим абортом, ¹⁵ и является наиболее частой причиной кровотечения при нормальных ВМС, обычно проявляется в конце первого триместра. В США они отображаются как гиперэхогенный или гипоэхогенный, в зависимости от возраста продуктов крови (Рисунок 7).

Чаще всего они не связаны с какими-либо существенными клинические последствия, особенно если присутствует сердечная деятельность плода. Большие кровотечения, определяемые как охватывающие более 2/3 окружности плодного яйца, более вероятно, приведет к невынашиванию беременности (Рисунок 8). ¹⁶ Для гематом меньшего размера прогностические пороги не подтверждены, ¹⁷ , хотя это открытие является фактором риска последующих осложнений беременности. ^18,19

Внематочная беременность

Внематочная беременность составляет 2% всех беременностей, как последняя сообщает Центр США по контролю и профилактике заболеваний в 1992 г. ²⁰ Заболеваемость выше у пациентов с предшествующей внематочной беременность, заболевание маточных труб, наличие внутриматочной спирали и в тем, кто подвергается экстракорпоральному оплодотворению. ²¹ Классический клиническая триада – боль, кровотечение и образование в придатках; однако это присутствуют лишь в меньшинстве случаев.

Подавляющее большинство эктопических Беременность возникает в маточной трубе (трубная эктопия). Реже локализации включают интерстициальную (роговую), цервикальную, внутри кесарева сечения разрез рубца или яичника. Иногда единственная находка в США будет бесплатной жидкость.

Трубная беременность

Визуализация живого эмбриона вне полости матки 100% специфичен для внематочной беременности, но редко встречается на практике. Чаще выявляют придаточное трубное кольцо. В США это состоит из эхогенное кольцо с центральной жидкостью, отдельное от яичника. Кольцо может содержать или не содержать желточный мешок или эмбрион. Кольцо обычно больше эхогеннее, чем кольцо желтого тела, с которым оно может можно спутать (Рисунок 9). ^22,23 Отличительный между ними жизненно важно, так как ошибочный диагноз желтого тела как внематочная беременность на фоне ПУЛ может иметь трагические последствия. Давление эндовагинального датчика на яичник может помочь определить, поражение находится внутри или отдельно от яичника.

Как эктопия яичников беременность наступает крайне редко, что свидетельствует о внутрияичниковом локализация подтверждает наличие желтого тела и практически исключает эктопическую масса.

Часто внематочная опухоль может быть идентифицирована только как экстраовариальное придаточное масса, без классического кольцевидного вида, из-за кровоизлияния. В то время как наличие цветных выделений помогает подтвердить внематочную беременность массы, обратное не всегда верно. Не все эктопии являются сосудистыми, а отсутствие цветного допплеровского потока не исключает внематочную беременность. В то время как большие объемы кровоизлияния обычно указывают на разрыв эктопический, иногда может наблюдаться разрыв геморрагической кисты с аналогичной клинической и УЗ картиной.

Интерстициальная беременность

При внематочной беременности имплантация в интерстициальном сегменте маточной трубы, это называется интерстициальной (или роговой) эктопией. Их можно принять за IUP, если они не будут полностью исследованы, так как они могут имеют нормальную поверхность контакта с эндометрием по внутреннему краю. Кроме того, важное значение имеет отличие от трубной эктопии, поскольку Роговая беременность имеет повышенный риск сильного кровотечения и смертность.

Промежуточное расположение можно определить по эксцентричному расположению высоко внутри матки, а также наличием только тонкой мантия миометрия по наружному краю, обычно менее 5 мм толстый. ^24,25 Дополнительной функцией, которая может быть полезна, является «признак интерстициальной линии», представляющий собой тонкую эхогенную линию, проходящую из эндометриального канала непосредственно в плодное яйцо, представляя роговой сегмент эндометриального канала или интерстициальная часть маточной трубы (рис. 10). ²⁶

Шеечная беременность

Как и при интерстициальной внематочной беременности, риск значительного кровотечения и смертность увеличиваются при эктопии шейки матки по сравнению с трубная эктопия. Плодный мешок при шеечной внематочной беременности должен отличить от плодного яйца, проходящего через шейку матки во время проводимого аборта. В случае эктопии шейки матки плодный мешок обычно сохраняет свою нормальную круглую или слегка овальную форму. форма. Дополнительно наличие перигестационного кровотока на цвет. Допплер может помочь в различении (Рис. 11.9).0007) . ^27,28 Проходящий гестационный мешок имеет зазубренный или удлиненный вид без эмбриональной сердечной активности (рис. 12). ²⁹

Беременность в рубце после кесарева сечения

Беременности, часто имплантированные в месте рубца после кесарева сечения приводят к самопроизвольному выкидышу (44%), но имеют повышенный риск развитие предлежания плаценты и приращения плаценты, если они развиваются позже во время беременности и связаны с повышенным риском тяжелых кровотечение при родах. ³⁰ Диагноз легче установить в первый триместр, когда имеется пустая полость матки, плодный мешок имплантируется спереди на уровне зева шейки матки или на видимом или предполагаемом месте рубца после кесарева сечения, и перигестационный допплеровский поток (рис. 13).

Ведение внематочной беременности

Внематочная беременность может лечиться медикаментозно или хирургически. визуализация особенности, влияющие на ведение, включают размер эктопии; наличие эмбриональной сердечной деятельности, тазового кровотечения или трубного разрыв; и расположение эктопии. К нехирургическим методам относятся системный метотрексат или местное введение под ультразвуковым контролем метотрексат или KCl. При трубной эктопии сальпингостомия или сальпингэктомия может быть выполнено. Интерстициальная эктопия может потребовать резекции роговицы или гистерэктомия. Кесарево сечение или эктопия шейки матки могут потребовать сочетание медикаментозного и хирургического лечения.

Сосудистые причины кровотечения

Остатки продуктов зачатия

Остатки продуктов зачатия (RPOC) можно найти ниже лечебный или самопроизвольный аборт, а также послеродовой. Следующий аборт в первом триместре, как правило, нормальный или слегка повышенный β-ХГЧ. Наличие задержки плодного яйца не является диагностическим признаком. дилемма, но встречается редко. Наличие кровотока в утолщенный эндометрий, особенно когда он связан с видимой массой, очень наводит на мысль о RPOC (рис. 14). Однако отсутствие Доплеровский поток не обязательно исключает RPOC. К сожалению, есть нет окончательного порога толщины эндометрия, который был бы полностью специфичным; однако толщина <10 мм, вероятно, исключает возможность клинически значимый RPOC. ³¹

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации (АВМ) матки могут быть: врожденный или приобретенный; и может встречаться в условиях предшествующего терапевтический аборт, дилатация и выскабливание, кесарево сечение или инвазивная опухоль, такая как карцинома эндометрия или гестационный трофобластическая болезнь. ¹⁷ АВМ могут состоять из одного артериовенозная фистула (АВФ) или сложная структура из нескольких сосудов. УЗИ обычно демонстрирует сложную массу с выявлением цветного допплера. внутренний поток (рис. 15). Спектральный допплер демонстрирует низкое сопротивление артериальные волны и пульсирующие венозные волны, соответствующие сосудистое шунтирование. ³²

Ультразвуковая картина АВМ и RPOC, и различение не всегда возможно. RPOC, как правило, расположенные в пределах эндометрия, с АВМ в миометрии; Однако, наличие гетерогенной крови в полости эндометрия может затемняют края миометрия или имитируют РПЦ. История болезни и сыворотка β-ХГЧ помогает дифференцировать эти два объекта.

Гестационная трофобластическая болезнь

Кровотечение является одним из наиболее частых клинических проявлений этого спектр заболеваний, который включает пузырный занос, инвазивный занос, и хориокарциному. Отличительной чертой является избыточная продукция β-ХГЧ. Другие классические признаки быстрого увеличения матки, гиперемезис gravidarum, а преэклампсия чаще встречается во втором триместре. ³³

Пузырный занос

Полный пузырный занос является наиболее распространенным из этих образований. На США классический внешний вид «виноградной грозди» часто отсутствует в первый триместр и внешний вид изменчив. Выводы могут включать небольшая эхогенная масса без кистозных пространств или смешанная солидно-кистозная массы в эндометрии. ³⁴ Тека-лютеиновые кисты в яичники возникают в результате повышенной продукции β-ХГЧ, но обычно не присутствует до второго триместра. Будучи бессосудистым, цветовой поток обычно бесполезна в диагностике полного пузырного заноса (рис. 16). ³⁵

Инвазивная родинка/хориокарцинома

Различие между неинвазивной родинкой и инвазивной родинка/хориокарцинома не всегда возможна при УЗИ. В отличие от пузырные заносы, инвазивные родинки и хориокарциномы демонстрируют цветовой поток в допплеровском режиме с кривыми с низким импедансом (рис. 17). ³⁵ Инвазивные родинки прорастают глубоко в миометрий, иногда с проникновение в параметральные ткани и брюшину, но редко метастазировать. Напротив, хориокарцинома легко метастазирует в легкие и реже таз, ¹⁷ , для которых полезен ТТ (рис. 18). Магнитно-резонансная томография может помочь в оценке стойкого остаточного заболевания в тазу.

Заключение

Ультразвук позволяет легко определить наиболее распространенные причины вагинальных кровотечения на ранних сроках беременности и играет существенную роль в управление. Знакомство с внешним видом США, а также новые правила важно, чтобы не причинить потенциального вреда матери или развивающийся плод.

Ссылки

1. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ, Javitt MC и др. Критерии соответствия ACR _® Кровотечение в первом триместре. Доступны на http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/FirstTrimesterBleeding.pdf. Американский колледж радиологии. По состоянию на 28 апреля 2014 г.
2. Гупта Н., Ангтуако, ТЛ. Эмбриосонология в первом триместре беременности. Ультразвуковые клиники . 2007 г.; 2:175-185.
3. Йе ХК. Эхографические признаки ранней беременности. Диагностика Критического Обращения . 1988 год; 28:181-211.
4. Чианг Г., Левин Д., Свайр М. и др. Интрадецидуальный признак: надежен ли он для диагностики ранней маточной беременности? AJR Am J Рентгенол . 2004; 183:725-731.
5. Брэдли В.Г., Фиске К.Э., Филли Р.А. Признак двойного мешка ранней внутриматочной беременности: использование для исключения внематочной беременности. Радиология .1982;143:223-226.
6. Нюберг Д.А., Мак Л.А., Лэнг Ф.К., Паттен Р.М. Отличие нормального от аномального роста плодного яйца на ранних сроках беременности. J УЗИ Мед . 1987;6:23-27.
7. Стампоне С., Никотра М., Муттинелли С., Косми Э.В. Трансвагинальная эхография желточного мешка при нормальной и патологической беременности. J Clin Ultrasound .1996;24:3-9.
8. Маккенна К.М., Фельдштейн В.А., Гольдштейн Р.Б., Филли Р.А. Пустой амнион: признак невынашивания беременности на ранних сроках. J УЗИ Мед . 1995 год; 14:117-121.
9. Коуди А. М. Первый триместр, гинекологические аспекты. Вышел: Аллан П.Л., Бакстер Г.М., Уэстон М.Дж., ред. Клиническое УЗИ. 3-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 2011:740-769.
10. Абдалла И., Деймен А., Кирк Э. и др. Ограничения тока определения выкидыша с использованием среднего диаметра плодного яйца и измерения длины темени-крестца: многоцентровое обсервационное исследование. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2011;38:497-502.
11. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Английский J Med . 2013; 369:1443-1451.
12. Дубилет ПМ, Бенсон CB. Дополнительные доказательства против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J УЗИ Мед . 2011 г.; 30:1637-1642.
13. Мехта Т.С., Левин Д., Беквит Б. Лечение внематочной беременности: уровень хорионического гонадотропина человека 2000 мМЕ/мл разумный порог? Радиология . 1997;205:569-573.
14. Хасан Р., Бэрд Д.Д., Херринг А.Х. и др. Закономерности и предикторы вагинальных кровотечений в первом триместре беременности. Энн Эпидемиол . 2010 г.; 20:524-531.
15. Нюберг Д.А., Лэнг ФК. Угрожающий аборт и аномальный первый триместр внутриматочной беременности. В: Паттерсон А.С., изд. Трансвагинальный УЗИ. Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1992: 85-103.
16. Беннет Г.Л., Бромли Б., Либерман Э., Бенасерраф Б.Р. субхорионический кровотечение в первом триместре беременности: прогноз беременности результат УЗИ. Радиология . 1996 год; 200:803-806.
17. Диге М., Куэвас С., Мошири М. и др. Сонография при кровотечениях в первом триместре. J Clin УЗИ . 2008 г.; 36:352-366.
18. Надь С., Буш М., Стоун Дж. и др. Клиническое значение субхориальные и ретроплацентарные гематомы, выявленные в первые триместр беременности. Акушерство Гинекол . 2003 г.; 102:94-100.
19. Борлум К.Г., Томсен А., Клаузен И., Эриксен Г. Отдаленный прогноз беременности у женщин с внутриматочной гематомой. Акушерство Гинекол . 1989 год; 74:231-233.
20. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Внематочная беременность — США, 1990–1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1995 год; 44:46-48.
21. Левин Д. Внематочная беременность. Радиология . 2007 г.; 245:385-397.
22. Frates MC, Visweswaran A, Laing FC. Сравнение трубного кольца и эхогенность желтого тела: полезная дифференциальная характеристика. J УЗИ Мед . 2001 г.; 20:27-31.
23. Stein MW, Ricci ZJ, Novak L, et al. Сонографическое сравнение трубного кольца внематочной беременности с желтым телом. J УЗИ Мед . 2004 г.; 23:57-62.
24. Чен Г.Д., Линь М.Т., Ли М.С. Диагностика интерстициальной беременности с помощью УЗИ. J Clin УЗИ . 1994 год; 22:439-442.
25. Грэм М., Куперберг П. Л. Ультразвуковая диагностика интерстициальной беременности: выводы и подводные камни. J Clin УЗИ . 1979 год; 7:433-437.
26. Акерман Т.Э., Леви К.С., Дашефски С.М. и др. Интерстициальная линия: сонографическая находка при интерстициальной (роговой) внематочной беременности. Радиология . 1993;189:83-87.
27. Юркович Д., Хакет Э., Кэмпбелл С. Диагностика и лечение раннего цервикальная беременность: обзор и отчет о двух случаях лечения консервативно. УЗИ Акушерство Gynecol . 1996 год; 8:373-380.
28. Вас В., Суреш П.Л., Танг-Бартон П. и др. Ультрасонографическая дифференциация цервикального аборта от шеечной беременности. J Clin УЗИ . 1984 год; 12:553-557.
29. Какадзи Ю., Нгием Х.В., Ноделл С., Винтер Т.К. Сонография акушерских и гинекологических неотложных состояний: часть I, акушерские неотложные состояния. AJR Am J Рентгенол . 2000 г.; 174:641-649.
30. Юркович Д., Хиллаби К. , Велфер Б. и др. Диагноз первого триместра и ведение беременных, имплантированных в нижний сегмент матки Шрам от кесарева сечения. Акушерство УЗИ Гинекол . 2003 г.; 21:220-227.
31. Коричневый ДЛ. УЗИ органов малого таза у пациенток после аборта и в послеродовом периоде. УЗИ Q . 2005 г.; 21:27-37.
32. Полат П., Сума С., Кантарси М. и др. Цветовая допплерография в оценке сосудистых аномалий матки. Рентгенография . 2002; 22:47-53.
33. Хоу Дж. Л., Ван С. Р., Сян Ю и др. Изменения клинических признаков пузырного заноса: анализ 113 случаев. J Reprod Med . 2008;53:629-633.
34. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TH. Гестационная трофобластическая болезнь: спектр рентгенологической диагностики. Рентгенография . 1996 год; 16:1371-1384.
35. Чжоу Цюй, Лэй XY, Се Цюй, Кардоза ДД. Сонографическая и допплеровская визуализация в диагностике и лечении гестационной трофобластической болезни: 12-летний опыт. J УЗИ Мед . 2005 г.; 24:15-24.

Вернуться к началу

Тестирование овариального резерва « Fertility Associates of Memphis

Овариальный резерв относится к количеству и качеству яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут привести к беременности. Чтобы понять овариальный резерв, необходимо понять две важные концепции функции яичников.

Во-первых, женщины рождаются со всеми ооцитами (яйцеклетками), которые у них когда-либо будут; они не производят больше ооцитов. Хотя при рождении имеется примерно от шести до восьми миллионов яиц, многие из них теряются в детстве, поэтому к тому времени, когда у самки начинаются месячные, у нее остается только от 300 000 до 500 000 яиц. Во время типичного менструального цикла ежедневно рекрутируется для роста 10-30 яйцеклеток, но только одна из них доминирует, чтобы стать зрелым фолликулом, готовым к оплодотворению в естественном цикле. Остальные отмирают, что приводит к потере сотен яиц в год.

Это количество ооцитов продолжает снижаться месяц за месяцем, и на него не влияет беременность или прием противозачаточных средств. Это истощение продолжается месяц за месяцем, пока пул яйцеклеток не истощится, оставив женщине только 100-500 яйцеклеток на яичник, что приведет к менопаузе. Вторая концепция состоит в том, что не все яйцеклетки в яичниках одинакового качества. Фактически, большинство хранящихся яйцеклеток не способны обеспечить успешную беременность. Многие из них являются генетически аномальными и либо не оплодотворяются спермой, либо приводят к аномальному эмбриону, который быстро погибает. Считается, что женщины, как правило, овулируют свои лучшие яйцеклетки, когда они моложе.

Проверка овариального резерва является важной частью оценки бесплодия.

При выполнении этой оценки необходимо определить несколько основных факторов. В случае аномальных результатов может быть поставлен диагноз сниженного овариального резерва или гипофункции яичников. Этот диагноз предполагает снижение способности яйцеклеток привести к здоровой беременности. В целом, чем лучше овариальный резерв, тем выше вероятность беременности при прочих равных условиях (мужской фактор, маточный фактор и трубный фактор). Существует несколько способов оценки овариального резерва у отдельных женщин. Снижение фертильности с возрастом хорошо задокументировано и понятно в каждой культуре. Лабораторные тесты, такие как определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 3-й день цикла, антимюллерова гормона (АМГ) и количества антральных фолликулов яичников (АФК), также являются полезными и относительно простыми тестами, используемыми для оценки овариального резерва женщины. Наконец, то, как женщина реагирует на лекарства, вызывающие овуляцию, часто является окончательным тестом овариального резерва. Каждый из этих факторов будет рассмотрен ниже.

Факторы, влияющие на овариальный резерв:

Возраст женщины

Возраст женщины очень важен при расчете вероятности зачатия. Хорошо известно, что фертильность снижается с возрастом матери. Тенденция к тому, что женщины дольше откладывают создание семьи, способствовала наблюдению, что все больше пар имеют проблемы с фертильностью из-за снижения количества и качества яйцеклеток. Фертильность начинает снижаться у женщин в возрасте около тридцати лет и снижается быстрее после тридцати пяти лет. В возрасте сорока лет фертильность значительно снижается с каждым годом. Хотя возраст действительно играет роль в женском овариальном резерве, он не определен. Количество и качество яйцеклеток может различаться у женщин одного возраста. Хотя достижения в лечении бесплодия, такие как экстракорпоральное оплодотворение, позволили многим парам создать семью, качество яйцеклеток является важным фактором, ограничивающим успех.

День 3 Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) является одним из наиболее важных анализов крови, помогающих определить овариальный резерв. ФСГ высвобождается гипофизом в головном мозге, чтобы стимулировать яичники производить доминантный фолликул, который должен содержать зрелую яйцеклетку. ФСГ также содержится во многих инъекционных гонадотропных препаратах, используемых для созревания нескольких яйцеклеток при лечении бесплодия. Тестирование ФСГ, проводимое на 2, 3 или 4 день менструального цикла, известно как один из базовых тестов овариального резерва. В это время цикла ФСГ должен быть низким, чтобы подготовиться к развитию фолликулов. Однако чем ниже овариальный резерв, тем более высокие уровни ФСГ необходимы для стимуляции роста фолликула. Нормальные уровни ФСГ могут различаться в разных лабораториях и клиниках. Также важно понимать, что эти уровни могут незначительно меняться от месяца к месяцу. Полученный наивысший уровень считается наиболее точным для репродуктивного потенциала. Наиболее точный уровень также определяется нормальным диапазоном некоторых других гормонов, например эстрадиола. Если эстрадиол повышен, он подавляет уровень ФСГ, из-за чего он кажется ниже, чем он есть на самом деле. Этот тест не совершенен и не является единственным определяющим фактором бесплодия. С повышенным ФСГ все еще возможно забеременеть.

         День 3 Уровень ФСГ Интерпретация ФСГ  

Подсчет антральных фолликулов (КАФ)

Антральные фолликулы представляют собой небольшие заполненные жидкостью кисты размером 2–8 мм, которые обычно обнаруживаются в яичниках. Их также называют тестирующими фолликулами. Количество антральных фолликулов определяется с помощью вагинального УЗИ. Во время УЗИ на 2, 3 или 4 день цикла измеряют оба яичника и подсчитывают количество покоящихся фолликулов в каждом яичнике. Фолликул в состоянии покоя содержит незрелую яйцеклетку, которая потенциально может развиться в будущем. Подсчет этих антральных фолликулов может помочь предсказать, сколько зрелых яйцеклеток может быть высвобождено или извлечено после стимуляции. Этот тест важен для оценки того, насколько хорошим может быть ответ на лекарства. В целом, чем больше антральных фолликулов присутствует в яичниках, тем лучше должна реагировать женщина на инъекции гонадотропина.

   Подсчет числа антральных фолликулов Ожидается интерпретация

Антимюллеров гормон (АМГ)

Один из последних анализов крови, используемых для определения овариального резерва, называется АМГ. АМГ, антимюллеров гормон – это вещество, которое вырабатывается гранулезными клетками в небольших фолликулах яичников. Поэтому считается, что уровень АМГ в крови отражает размер оставшегося запаса яйцеклеток. АМГ, вероятно, станет гормоном выбора при определении резерва яичников. Тот факт, что АМГ секретируется независимо от других гормонов, делает его более точным измерением, чем некоторые другие тесты. Уровни АМГ можно определить в любой день менструального цикла. Это огромная разница во времени проведения других тестов на овариальный резерв. Хотя этот тест можно считать одним из самых точных, он все же не является окончательным и не должен использоваться отдельно для определения овариального резерва. Известные факторы снижения АМГ включают возраст, предшествующую химиотерапию или лучевую терапию, ожирение и хирургическое удаление одного яичника. Ниже приведена таблица, в которой показано некоторое понимание значения этих уровней в крови.

Уровень АМГ

 

Реакция на гонадотропины (инъекционный ФСГ)

Многие считают, что настоящим испытанием овариального резерва является реакция яичников женщины на стимуляцию инъекционными гонадотропинами (ФСГ). Некоторые врачи называют это гонадотропиновой нагрузкой. В этом тесте женщина использует инъекционный ФСГ, и ее ответ измеряется на основе количества растущих фолликулов и уровня выработки эстрадиола яичниками. Чем лучше реакция женщины, тем больше шансов на беременность. Очень плохой ответ часто приводит к рекомендации использовать донорские ооциты.

Резюме
Все тесты овариального резерва предназначены для прогнозирования реакции женщины на инъекционные препараты. Целью тестирования овариального резерва является более точная оценка шансов пары на успех любого лечения, особенно ЭКО. Поскольку затраты времени, уровень стресса и стоимость ЭКО высоки, врачи могут отговаривать пары от попыток лечения на основании плохих результатов тестирования овариального резерва.